Exitative otitis מדיה

דלקת השד הממוצע (הפרשת אוטיטיס מדיה) הוא דלקת האוזן, שבו הקרום הרירי של חללי האוזן התיכונה מושפעים.

Exodative otitis מדיה מאופיינת על ידי נוכחות של exudate ו אובדן שמיעה בהעדר תסמונת כאב, עם עור התוף משומר.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המחלה מתפתחת לעתים קרובות בגנים, לעתים פחות קרובות - בגיל בית הספר. בעיקר בנים חולים. לדברי מ 'Tos, 80% של אנשים בריאים בילדות היה exitative otitis התקשורת. יש לציין כי אצל ילדים עם שפה שסועה וחך מלידה, המחלה מתרחשת לעיתים קרובות יותר.

במהלך העשור האחרון, מספר מחברים מקומיים ציינו עלייה משמעותית בתחלואה. אולי אין בפועל להגדילו ולשפר את האבחנה כתוצאה לצייד משרדים ומרכזי surdologichesky surdoakusticheskoy ציוד ויישום שיטות מחקר אובייקטיבי בריאות מעשית (עכבה, reflexometer אקוסטית).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

גורם ל מדיה otitis exodative

התיאוריות הנפוצות ביותר של התפתחות של דלקת אוטיטיס exodative מדיה:

• "hydrops ex vacuo", שהוצע על ידי א 'פוליצר (1878), לפיה הגורם הבסיסי למחלה, התורם להתפתחות לחץ שלילי בחללי האוזן התיכונה;
• אקזוטי, המסביר את הפרשת הפרשת הטימפאנום על ידי שינויים דלקתיים ברירית האוזן התיכונה;
• , בהתבסס על תוצאות המחקר של גורמים התורמים להפרשת הרירית של האוזן התיכונה.

בשלב הראשוני של המחלה, אפיתל שטוח ניוון לתוך אפיתל מפריש. בפקודה (תקופת הצטברות האוזן באוזן התיכונה) - הצפיפות הגבוהה הפתולוגית של תאי הגביע והבלוטות הריריות מתפתחת. ב degenerative - הפקה הייצור מופחתת בשל התנוונות שלהם. התהליך נמשך לאט והוא מלווה ירידה הדרגתית בתדירות חלוקת תאים גביע.

התיאוריות המוצגות על התפתחות של דלקת אוטיטיס אקסודיטיבית הן למעשה קישורים בתהליך יחיד המשקף את השלבים השונים של מהלך דלקת כרונית. בין הגורמים המובילים להתפתחות המחלה, רוב המחברים מתמקדים בפתולוגיה של דרכי הנשימה העליונות ודלקת אלרגית. תנאי הכרחי לפיתוח של דלקת אוטיטיס exodative (מנגנון ההדק) הוא נוכחות של חסימה מכנית של האוזן הלועית של הצינור השמיעתי.

[18], [19]

פתוגנזה

בדיקה אנדוסקופית בחולים עם תפקוד לקוי של חצוצרת השמע מראה כי דלקת אוזן תיכונה תפליט סיבה ברוב המקרים - הפרשות יצוא בדרך פר מצד הסינוסים paranasal, בעיקר של התאים הקדמיים (לסתי, חזיתית, קדמי מסורגים), לוע האף. בדרך כלל בתחבורה עוברת המשפך כִּברָתִי כיס חזיתי בקצה החופשי של חלק האחורי של תהליך hooklike, אז על פני השטח המדיאלי של מעקף חלזוני התחתון בפה של הצינור השמיעתי בחזית התחתונה; ו מהחלק האחורי תאים המסורגת סינוס יתדי - האחורי העליון של חורים tubarnogo יחד oropharynx ידי כוח הכבידה. עם מחלות vasomotor ו צמיגות מוגברת בחדות של הפרשה, אישור מוקוקילירי הוא עכבות. בשלב זה זרמים למזג כדי tubarnogo חורי מערבולות או לולאת פרשות פתולוגי סביב הפתח של הצינור השמיעתי עם ריפלוקס בלוע פתולוגי בפיה. כאשר נתיב זרימת הריר מתכווננת פוליפ צמחייה היפרפלזיה יהיה לערבב קדימה, גם בפה של הצינור שמיעתי. שינוי של מערכת היצוא עלול להיגרם על ידי שינוי חלל ארכיטקטוני ו אף, במיוחד meatus באמצע הקיר לרוחב של חלל האף.

ב סינוסיטיס חריפה חריפה (במיוחד סינוסיטיס) ובגלל שינוי צמיגות של הפרשת, יצוא טבעי מן הסינוסים paranasal מופרת גם, מה שמוביל את פריקה של הפרשות אל הפה של הצינור השמיעתי.

Exitative otitis התקשורת מתחילה עם היווצרות של ואקום חלל טימפני (hydrops ex vacuo). כתוצאה מכך, חמצן צינור התפקוד השמיעתי נספג, הלחץ נופל חלל התוף, וכתוצאה מכך, נראה טרנסודט. כתוצאה מכך, מספר תאי גביע מוגבר, בלוטות ריר נוצרים ברירית הגמלון, אשר מוביל קיבולת הפרשה מוגברת. זה האחרון הוא הוסר בקלות מכל החלקים דרך tympanostoma. הצפיפות הגבוהה של תאי גביע ובלוטות ריר מוביל לעלייה בהפרשת צמיגות וצפיפות, להזיז אותו exudate, וזה יותר קשה או בלתי אפשרי לפנות הדרך והמשולשת. באותו שלב תהליכים ניווניים סיבית ומשולשים רירית לנצח: תאי גביע ובלוטות הפרשה עוברים ניוון, מקטין ייצור ריר, ואז מפסיקים לגמרי, הטרנספורמציה הסיבי מתרחש עם מעורבות רירית בתהליך של ossicles השמיעתי. דומיננטיות של אלמנטים נוצר exudate מובילות להתפתחות של התהליך הדבק ולהגדיל חסרי צורה - ההתפתחות ומשולשת-MS.

כמובן, מחלות דלקתיות ואלרגיות של דרך הנשימה העליונה, שינויים חסינים מקומי וכללי להשפיע על התפתחות המחלה ולשחק תפקיד חשוב בהתפתחות של צורות חוזרות של דלקת אוזן תיכונה כרוני עם תפליט.

מנגנון ההדק, כפי שצוין לעיל, הוא תפקוד לקוי של הצינור השמיעתי, אשר עשוי להיות עקב חסימה מכנית של הפה הלוע שלו. לעתים קרובות יותר זה קורה עם היפרטרופיה של שקדים הלוע, angiofibroma לנוער. חסימה מתרחשת גם עם דלקת של הממברנה הרירית של הצינור השמיעתי, נגרמת על ידי זיהום חיידקי ויראלי של דרכי הנשימה העליונות מלווה בצקת משנית.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

תסמינים מדיה otitis exodative

Malosymptomnoe כמובן של דלקת אזנים exodative התקשורת היא הסיבה להקמת מאוחר של האבחון, במיוחד אצל ילדים צעירים. המחלה קדמה לעתים קרובות על ידי הפתולוגיה של מערכת הנשימה העליונה (חריפה או כרונית). מאופיין בירידה בשימוע.

[26], [27], [28], [29], [30]

טפסים

נכון לעכשיו, התקשורת אוטיטיס mediative למשך המחלה מחולק לשלוש צורות

• חריפה (עד 3 שבועות);
• תת-קרקעי (3-8 שבועות);
• כרונית (יותר מ 8 שבועות).

לנוכח הקשיים בקביעת המחלה בתחילת גן הילדים, כמו גם את זהותו של טקטיקות הטיפול בצורות חדות ותת-קרקעיות של דלקת אוטיטיס מקסימלית, נראה כי ראוי לבודד רק שתי צורות - חריפות וכרוניות.

בהתאם לפתוגנזה של המחלה, אומצו סיווגים שונים של השלבים. מ 'טוס (1976) מזהה שלוש תקופות של פיתוח של דלקת אוטיטיס מרבי:

• ראשוני או שלב של שינויים מטאפלסטיים ראשוניים ברירית (על רקע סגירת תפקוד של הצינור השמיעתי);
• (פעילות מוגברת של תאים גביע metaplasia של האפיתל):
• ניוון (ירידה בהפרשה ופיתוח של תהליך דבק בחלל הטימפני).

O.V. Strathieva et al. (1998) להבחין ארבעה שלבים של דלקת האוזן המקסימלית מדיה:

• ראשוני exudative (דלקת catarrhal הראשונית);
• מבוטא; מעצם טבעו של הסוד משנה לתוך:
  • סרוס;
  • רירי (רירי):
  • סרומי-רירי (סרוסי-רירני);
• פרודוקטיבי פרודוקטיבי (עם דומיננטיות של תהליך הפרשה);
• ניוונית - הפרשה (עם דומיננטיות של תהליך פיברוסקלטי);

בצורה של:

• סיבי-רירי;
• סיבי סיבי;
• הדבקה פיברוסקסואלית,

דמיטרייב נ. Et al. (1996) הציע חלופה, אשר מבוססת על עקרונות דומים (פרמטרים פיזיים ומשולש תוכן אופי - צמיגות, בהירות, צבע, צפיפות), ואת ההבדל טמון בקביעת האסטרטגיה לטיפול בחולים בהתאם לשלב המחלה. באופן פתוגנטי נבדלים השלב הרביעי של הקורס:

• catarrhal (עד חודש);
• (1-12 חודשים);
• רירי (12-24 חודשים);
• פיברוטי (יותר מ -24 חודשים).

טקטיקות טיפוליות בשלב הראשון של דלקת המעי הגס הכרונית: תברואה של מערכת הנשימה העליונה; במקרה של התערבות כירורגית לאחר חודש. לאחר הניתוח, אודיומטריה ו tympanometry מבוצעות. עם שימור של אובדן שמיעה ו tympanograms רישום של סוג C, צעדים ננקטים כדי למנוע תפקוד לקוי בשמיעה. בזמן התחלה של טיפול בשלב catarral מוביל לריפוי מהיר של המחלה, אשר במקרה זה ניתן לפרש כמו טופו-אוטיטיס. בהעדר טיפול, התהליך נמשך לשלב הבא.

טקטיקות טיפוליות בשלב השני של מדיה אוטיטיס מקסימטיבי: תברואה של דרכי הנשימה העליונות (אם לא ביצע בעבר); myringostomy בחלקים הקדמיים של הממברנה הטימפנית עם הקדמה של צינור האוורור. Iptraoperatively לאמת את השלב של דלקת האוזן המקסימלית התקשורת: בשלב II, את exudate הוא הסיר בקלות לחלוטין מן החלל הטימפני דרך חור myrrhostomy.

טקטיקות טיפוליות בשלב השלישי של דלקת אוטיטיס מקסימטיבית: שלב אחד עם ניתוח מעקפים, תברואה של מערכת הנשימה העליונה (אם לא ביצע בעבר); tympanostomy ב הקדמי של עור התוף עם tympanotomy צינור אוורור הקדמה עם ומשולש גרסה, הלבנה וסרת exudate עבה מכל רחבי חלל התוף. אינדיקציות בשלב אחד tympanotomy - את חוסר האפשרות של הסרת exudate עבה דרך tympanostoma.

טקטיקות טיפוליות בשלב IV של דלקת אוטיטיס אקסודטיבית: תברואה של דרכי הנשימה העליונות (אם לא בוצעו בעבר): tympanostomy בעור התוף הקדמי עם הכנסת צינור האוורור; שלב אחד tympanotomy עם הסרת מוקדים tympanosclerotic; גיוס של שלפוחיות השמיעה.

סיווג זה - האלגוריתם של אמצעי אבחון, טיפול ומניעה.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

אבחון מדיה otitis exodative

אבחון מוקדם אפשרי בילדים מעל גיל 6 שנים. בגיל זה (ומבוגרים), תלונות על עומס באוזן, תנודות השמיעה סביר. תחושות כאב הן נדירות, קצרות מועד.

בדיקה גופנית

כאשר נבחן, צבע הממברנה הטימפנית משתנה - מ לבן, ורוד כדי cyanotic, על רקע של כלי הדם מוגברת. אתה יכול לזהות בועות אוויר או את רמת exudate מאחורי הממברנה הטימפנית. האחרון, ככלל, הוא נסוג, החרוט האור מעוות, התהליך הקצר של המליאוס בולט לתוך לומן של תעלת השמיעה החיצונית. הניידות של קרום טימפני retracted עם התקשורת דלקת האוזן exodative מוגבל מאוד, וזה די קל לקבוע עם משפך סיגלס פניאומטי. הנתונים הפיזיים משתנים בהתאם לשלב של התהליך.

בשעה otoscopy על הבמה catarrhal לחשוף הכחשה וניידות מוגבלת של עור התוף, שינוי צבעו (מ מעונן עד ורוד), קיצור של חרוט האור. Exudate מאחורי עור התוף אינו גלוי לחץ שלילי ארוך בשל פרה של תא האוורור יוצר תנאי התרחשות של תוכן בצורה של טרנסודט מהכלי של רירית האף.

בשעת otoscopy זוהה עיבוי במת פרשה של עור התוף, שינוי צבעו (כדי בכחלון), ביטול העליון מתפיח את החלקים הנמוכים, אשר נחשב אינדיקציה עקיפה בנוכחות exudate ואת והמשולש. רירית להופיע ולגדול שינויים metaplastic בצורת כמות מוגברת של בלוטות הפרשה ותאי גביע שתוצאתו היווצרות והצטברות של exudate רירי, ואת ומשולש.

שלב הרירית מאופיין באובדן שמיעה מתמשך. עם otoscopy, חריפה חדה של הממברנה הטימפנית בחלק הבלתי מתוחכם מתגלה, חוסר תנועה מלאה שלה, עיבוי, ציאנוזה בולטות ברבעונים התחתונים. תוכן הטימפנוס נעשה סמיך וצמיג, המלווה בהגבלת ניידות של שלפוחיות השמיעה.

עם otoscopy בשלב סיבי, הקרום הטימפני הוא דליל, אטרופי, בצבע חיוור. קורס ממושך של דלקת אזניים exodative התקשורת מוביל להיווצרות של scars ו atelectasis, את מוקדי myringosclerosis.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

סטרו Media0נות

הגישה האבחונית הבסיסית היא tympanometry. בניתוח של tympanograms, נעשה שימוש בסיווג B. Jerger. בהעדר פתולוגיה באוזן התיכונה ב בדרך כלל מתפקד צינור שמיעת לחץ חלל התוף השווה ללחץ האטמוספרי, כך במרשם עור התוף המשייך המרבי בעת יצירה בלחץ תעלת האוזן החיצונית שווה ללחץ האטמוספרי (נלקח כמו מקורי). עקומת כתוצאה תואמת tympanogram מסוג A.

עם הפרעה בתפקוד השמיעה באוזן התיכונה, הלחץ הוא שלילי. עור תוף תאימות מקסימלית להגיע הבריאה ואת תעלת השמע החיצונית של הלחץ השלילי שווה לזה של חלל התוף. Tympanogram במצבים כאלה משמר את התצורה הרגילה, אך המשמרות לשיאה לקראת הלחץ השלילי, אשר תואם tympanogram מסוג C. בנוכחות נוזל השינוי בלחץ חלל התוף בתעלת האוזן משמעותי אינו משנה את התאימות. הטימפנוגרם מיוצג על ידי קו עולה או אפילו אופקי בכיוון של הלחץ השלילי ומתאים לסוג B.

כאשר מאבחנים דלקת האוזניים exodative התקשורת, את הטון סף נתוני אודיומטריה נלקחת בחשבון. הירידה בתפקוד השמיעתי בחולים מתפתחת על ידי סוג אינדוקטיבי, סף התפיסה של שקר קול בטווח 15-40 dB. שמיעה פגיעה היא בעלת אופי משתנה, ולכן, במהלך תצפית דינמית של המטופל עם דלקת האוזן, exudative מדיה, בדיקה חוזרת של הדיון הוא הכרחי. טבעו של עקומת ההילוכים באודיוגרם תלוי בכמות החוצפה בחלל הטימפני, בצמיגותו ובגודל הלחץ intratampal.

כאשר סף audiometry הטון בבית ספי הולכת אוויר הצעד bluetongue לא יעלה על 20 דציבל, עצם - דווחתי להישאר חצוצרת שמע תפקוד רגילה נשימתית מתאימה tympanogram מסוג C עם סטיית שיא לקראת הלחץ השלילי של עמודת מים 200 מ"מ בנוכחות B סוג timpaiogrammu נקבע טרנסודט, לעתים קרובות כובש במצב האמצעי בין הסוגים C ו- B: ברך חיובית חוזר ס סוג שלילי - B. הסוג

עם אודיומטריה סף טונאלי בשלב הפרשה, מאובחן אובדן שמיעה של התואר הראשון מזוהה עם עלייה באוויר סף סף ל 20-30 dB. ספים של הולכה קול עצם להישאר תקינים. עם עכבה אקוסטית, טימפנוגרמה מסוג C עם לחץ שלילי בחלל תוף מעל 200 מ"מ W. ניתן להשיג, אבל לעתים קרובות יותר סוג B ולא רפלקסים אקוסטיים נרשמות.

השלב הרירי מאופיין על ידי עלייה של ספים של הולכה קול האוויר ל 30-45 dB עם אודיומטריה סף הטון. במקרים מסוימים, את הספים של צליל העצם להגדיל ל 10-15 dB בטווח תדירות גבוהה, אשר מציין את הפיתוח של NST משני, בעיקר בשל המצור של חלונות המבוך עם exudate צמיג. עם מדידה עכבה אקוסטית, טיימפאנוגרמה מסוג B נרשמת ואת היעדר רפלקסים אקוסטיים בצד של הנגע.

בשלב סיבי, צורה מעורבת של אובדן שמיעה מתקדמת: סף צליל מוטס להגדיל ל 30-50 dB, את רמת העצם - עד 15-20 dB בטווח תדר גבוה (4-8 קילוהרץ). במהלך המדידה עכבה, טימפנוגרמה של סוג B וחוסר רפלקסים אקוסטיים נרשמות.

הערת סימני oto- קורלציה האפשרית ולהקליד tympanogram. לפיכך, כאשר הכחשה של עור התוף, קיצור רפלקס אור, שינוי צבע של עור התוף לרשום ג בהעדר סוג קרובות רפלקס האור, ואת כחלון עם עיבוי של עור התוף, מתפיח ברבע התחתון, candling exudate לקבוע את סוג B tympanogram.

כאשר אנדוסקופיה של פתיחת הלוע של הצינור השמיעתי, ניתן לזהות תהליך חסימת יתר של היפרטרופיה, לעיתים בשילוב עם היפרפלזיה של קונצ'ה האף הנחותה. זה מחקר זה נותן את המידע המלא ביותר על הסיבות של דלקת האוזניים exodative התקשורת. בעזרת אנדוסקופיה, ניתן לזהות מגוון רחב מספיק של שינויים פתולוגיים בחלל האף וב nasopharynx, מה שמוביל לתפקוד לקוי של הצינור השמיעתי ולתמיכה במהלך המחלה. המחקר של nasopharynx צריך להתבצע עם החזרה של המחלה על מנת להבהיר את הגורם להתרחשות של otitis exodative מדיה ופיתוח של טיפולים טיפוליים נאותים.

בדיקת רנטגן של עצמות הזמני תחזיות קלאסיות בחולים עם דלקת אזנים exodative התקשורת הוא קצת אינפורמטיבי כמעט ולא בשימוש.

CT של העצמות הזמניות היא שיטת אבחון אינפורמטיבית מאוד; זה חייב להיעשות עם הישנות של דלקת אזנים exodative התקשורת, וגם בשלבים III ו- IV של המחלה (על פי סיווג NS Dmitriev). CT של העצם הטמפורלית מאפשר לקבל מידע אמין על הקלילות של כל החללים של רירית האוזן התיכונה, מבוך של חלונות, שרשרת ossicular, העצם של הצינור השמיעתי. בנוכחות תוכן פתולוגי וחללים של האוזן התיכונה - לוקליזציה וצפיפות.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית של דלקת אוטיטיס אקסודיטיבית מבוצעת במחלות אוזניים. מלווה באובדן שמיעה מוליך בקרום הטימפני שלם. זה יכול להיות:

• אנומליות בהתפתחות של שלפוחיות השמיעה, שבהן נרשם לפעמים טימפנוגרמה מסוג B, עלייה משמעותית בסף ההולכה של קול האוויר (עד 60 dB), ירידה בשמיעה מלידה. האבחנה אושרה באופן סופי לאחר ביצוע tympanometry multifrequency;
• otosclerosis, שבו התמונה otoscopic מתאים לנורמה, ו tympanogram של סוג A עם שיטוח של עקומת tympanometric נרשם עם tympanometry.

לפעמים יש צורך להבדיל התקשורת עם דלקת האוזן exodative עם גידול glomus של חלל הטימפני וקרע של שלפוחיות השמיעה. האבחנה של הגידול אושרה על ידי נתונים רדיוגרפיים, היעלמות הרעש כאשר צרור כלי הדם הוא דחוס על הצוואר, וגם על ידי תמונה פועמת של thymnograms. כאשר שרשרת של שלפוחיות שמיעה הוא קרע, tympanogram של סוג E נרשם.

יַחַס מדיה otitis exodative

טקטיקות של טיפול בחולים עם דלקת אוטיטיס אקסודטיבית: חיסול הגורמים שגרמו להפרת התפקודים של הצינור השמיעתי, ולאחר מכן ליישום אמצעים טיפוליים שמטרתם להחזיר את תפקוד השמיעה ולמנוע שינויים מורפולוגיים מתמשכים באוזן התיכונה. כאשר תפקוד לקוי של צינור השמיעה הנגרמת על ידי פתולוגיה של האף, סינוסים paranasal ואת הלוע, השלב הראשון בטיפול צריך להיות התברואה של מערכת הנשימה העליונה.

מטרת הטיפול היא שיקום הפונקציה השמיעתית.

אינדיקציות לאשפוז

• הצורך בהתערבות כירורגית.
• חוסר האפשרות של טיפול שמרני בהגדרות אשפוז.

טיפול ללא תרופה

נושבת את הצינור השמיעתי:

• צנתור של הצינור השמיעתי;
• נושבת על הפוליצר;
• חווית Valsalva.

בטיפול בחולים עם דלקת אוטיטיס אקסודיבית, פיזיותרפיה נמצאת בשימוש נרחב - אלקטרופורזה באוזן עם אנזימים פרוטאוליטיים, הורמונים סטרואידים. העדיפו פונופורזה אנדורלית של אצטילציסטאין (8-10 טיפולים לטיפול בשלבים I-III), כמו גם תהליך מסטואידי עם היאלורונידאז (8-10 מפגשים במהלך הטיפול בשלב II-IV).

תרופות

במחצית השנייה של המאה שעברה הוכח כי דלקת באוזן התיכונה עם ekesudativnom אזנים תקשורת 50% ממקרים היא דמות מזוהמת. שאר המטופלים כללו exudate אשר מן אינפלואנזה המופילוס וזרעו, catarrhalis Branhamella, Streptococcus pneumoniae, סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס pyogenes, אולם, בדרך כלל מתנהל טיפול אנטיבקטריאלי. אנטיביוטיקה משמשים אותו מספר כמו בטיפול דלקת אוזן תיכונה חריפה (אמוקסיצילין + klanulanovaya חומצה, macrolides). עם זאת, סוגיית להיכלל בתוכנית הטיפול של דלקת אוזן תיכונה עם תפליט של אנטיביוטיקה היא נושא לוויכוח. השפעתן הינה רק 15%, בשילוב עם הקבלה בסטרואידים דרך הפה (למשל עבור 7-14 ימים) תוצאות הטיפול הגדלת רק 25%. עם זאת, רוב החוקרים הזרים להשתמש אנטיביוטיקה מוצדקת. אנטיהיסטמינים (diphenhydramine, Chloropyramine, hifenadina), במיוחד בשילוב עם אנטיביוטיקה, לעכב היווצרות של חסינות עקב החיסון ולדכא התנגדות antiinfective ספציפי. מחברים רבים בטיפול של דלקת בשלב האקוטי ממליצים (fenspirid), אנטי-נפיחות, שאינו ספציפי טיפול hyposensitization משולבת, שימוש ווזוקונסטריקטורי. ילדים עם IV הבמה דלקת אוזן תיכונה תפליט במקביל לטיפול פיזיותרפיה מנוהל 32 יחידות של hyaluronidase במשך 10-12 ימים. בפועל כל יום, הוא בשימוש נרחב כמו אבקות mucolytics, סירופים, טבליות (acetylcysteine karbotsistein) עיבוי של נוזל באוזן התיכונה. מהלך הטיפול הוא 10-14 ימים.

תנאי הכרחי לטיפול שמרני של דלקת אוזניים exodative התקשורת היא הערכה של תוצאות טיפול ישיר ושליטה לאחר 1 חודש. לשם כך, אודיומטריה סף מדידות עכבה אקוסטית מבוצעות.

טיפול כירורגי

במקרה של כישלון של טיפול השמרני של חולים עם טיפול כירורגי התנהלות דלקת אוזן תיכונה הפרשה כרונית, אשר מטרתו - הסרת הנוזל, התאוששות של תפקוד שמיעתי למניעת התקפים, פרעות Otohirurgicheskoe מיוצרים רק אחרי או במהלך ההסתגלות של דרך הנשימה העליונה.

מירינקטומיה

היתרונות של הטכניקה:

• יישור מהיר של לחץ tympanal;
• פינוי מהיר של exudate.

חסרונות:

• אי-אפשר להסיר את העוצמה העבה;
• סגירה מהירה של חור המרינגוטומיה;
• תדירות גבוהה של הישנות (עד 50%).

בקשר עם האמור לעיל, השיטה נחשבת הליך רפואי זמני. האינדיקציה היא exitative otitis התקשורת בשלב כאשר ביצוע התערבות כירורגית שמטרתה תברואה של דרכי הנשימה העליונות. Tympanopuncture יש מחסור myringotomy דומה. השימוש בשיטות חייב להיות עצר בגלל חוסר היעילות שלהם ואת הסיכון הגבוה של סיבוכים (טראומה של שלפוחיות השמיעה, חלונות מבוך).

Timpakostoynya עם הקדמה של צינור האוורור

הרעיון היה לשים קדימה tympanostomy פ פוליצר ו דאלבי במאה ה XIX., אבל רק א ארמסטרונג הציג מעקפים בשנת 1954. הוא השתמש בצינור פלסטיק ישר חנית בקוטר של 1.5 מ"מ, והשאיר אותו בשבועות W בחולים עם פתורות לאחר טיפול שמרני myringotomy מדיה otitis exodative. בעתיד, צינורות אוורור עיצוב Otology השתפר, רוכשים את החומרים הטובים ביותר לייצור שלהם (טפלון, סיליקון, silastic, פלדה, זהב מצופה כסף טיטניום). מחקרים קליניים, אולם, לא הראו הבדלים משמעותיים האפקטיבי של טיפול על ידי שימוש בחומרים שונים. העיצוב של הצינורות היה תלוי במשימות הטיפול. בשלבים הראשונים של הצינור משמש אוורור של קצרים (6-12 שבועות) א ארמסטרונג, M. שפרד. א רייטר- Bobbin. חולים שטופלו צינורות אלה (מה שנקראו ירו לטווח-צינורות), אשר מציג tympanostomy מחדש - מועמדים לניתוח באמצעות צינורות ללבוש מורחבים (מה שנקראו לטווח ארוך-צינורות) ק ליאופולד. V. מקייב. בקבוצה זו של חולים כוללת גם ילדים עם מומים craniofacial, גידולים בלוע לאחר palatorezektsii או קרינה.

כיום, צינורות ארוכי טווח עשויים של silastic עם אוגן המדיאלי גדול וגמישות גמישה עבור הכניסה קלה יותר (J. Pre-lee, בצורת t, של כסף וזהב, של טיטניום). נשירה ספונטנית של צינורות לטווח ארוך היא נדירה ביותר (עבור שינוי של Re-Lee - ב 5% מהמקרים), משך לובש עד 33-51 שבועות. תדירות הצניחה תלויה במהירות ההגירה של האפיתל של הממברנה הטימפנית. Otosurgeons רבים מעדיפים tympanostomy ברבע חציון, בעוד ק Leopold et al. ציין כי צינורות שינוי Shepard עדיפים להיות הציג לתוך הרבעון הקדמי, כגון Renter-Bobbin - בחדר ההמתנה. I.L Soldatov (1984) מציע לדחוף את הטימפאנוס דרך החתך של העור של תעלת השמע החיצונית באזור מוגבל של הקיר האחורי שלה על ידי חיתוך זה יחד עם עור התוף על ידי התקנת צינור פוליאתילן דרך גישה זו. כמה מחברים רוסיים יוצרים חור myrhhostomic ברבע האחורי של הממברנה הטימפנית באמצעות האנרגיה של לייזר פחמן דו חמצני. לדעתם, הפתח, ההולך ופוחת בהדרגה, נסגר לחלוטין לאחר 1.5-2 חודשים ללא סימני הצטלקות גסה. גם עבור mnrigotmii להחיל אולטראסאונד בתדר נמוך, תחת פעולה של אשר יש קרישה ביולוגית של הקצוות של החתך, וכתוצאה מכך כמעט דימום, מקטין את הסיכוי של הידבקות.

Miringhotomy עם הקדמה של צינור האוורור ברבע הקדמי

ציוד: מיקרוסקופ הפעלה, משפכי אוזן, מיקרונדלים ישרים ומעוקלים, מיקרו-פורטר, מיקרו-פורמולה, מיקרו-יניקה עם קוטר של 0.6: 1.0 ו -2.2 מ"מ. הניתוח מבוצע בילדים תחת הרדמה כללית אצל מבוגרים - בהרדמה מקומית.

השדה התפעולי (חלל הפרוטיד, האוריגל והשמיעה החיצונית) מטופל בהתאם לכללים המקובלים. עם מחט מעוקמת, האפידרמיס הוא גזור מול הידית ברבע anteroposterior של הממברנה הטימפנית, קלופים מן השכבה האמצעית. סיבי מעגלי של קרום טימפני הם גזור, סיבי רדיאלי מורחבות על ידי מחט מיקרו. אם התנאים האלה נמדדים כראוי, חור המרינגוטומיה רוכש צורה, שמידותיה מתוקנות על ידי מיקרו-פירוק בהתאם לקוטר צינור האוורור.

לאחר שאיבת mnrigotmii להסיר exudeate מן החלל הטימפני: מרכיב נוזלי - ללא קושי בהיקף מלא; צמיג - על ידי ניזול על ידי החדרת לתוך חלל פתרונות תוף של אנזימים ומוקוליטיס (טריפסין / chymotrypsin, אצטילציסטאין). לפעמים יש צורך לבצע את המניפולציה הזאת שוב ושוב עד שהדיוק יוסר לחלוטין מכל חלקי החלל הטימפני. בנוכחות של רירית, לא אידוי exudate, צינור האוורור מותקן.

הצינור הוא נלקח עם mikrofishchitsami עבור מקורבות, להוביל את החור myringotomy בזווית, ואת קצה של אוגן השני מוכנס לומן של myeringostoma. Microshicles מוסרים מן התעלה השמיעתית החיצונית, ואת microneedle מעוקל, לחיצה על החלק הגלילי של הצינור על הגבול עם אוגן השני ממוקם מחוץ לעור התוף, הוא קבוע בחור myringotomy. לאחר ההליך, לשטוף את החלל עם פתרון dexamethasone 0.1%, להזריק 0.5 מ"ל עם המזרק שלה: להגביר את הלחץ בתעלה השמיעתית החיצונית עם אגס גומי. עם המעבר החופשי של הפתרון לתוך nasopharynx, המבצע מסתיים. כאשר החסימה של הצינור השמיעתי הוא נשאב את התרופה ואת תרופות vasoconstrictive מנוהלים; הלחץ בתעלה האוזן החיצונית הוא הרים שוב עם אגס גומי. מניפולציות כאלה חוזרות על עצמן עד להגיע לחדירות של הצינור השמיעתי. עם טכניקה זו, אין כשל ספונטני של הצינור בשל ההתאמה ההדוקה בין אוגנים של סיבי רדיאלי של השכבה האמצעית של הממברנה הטימפנית.

ניקוז בהקמה הקדמית מופרד עור תוף אפשרי לא רק כדי להשיג אוורור אופטימלי של חלל התוף, אבל מתקרב ואת שרשרת ossicular פגיעה אפשרית, וזה אפשרי כאשר תיקון ברבע צינור caudineural. בנוסף, עם צורה זו של הממשל, את הסיכון של סיבוכים בצורה של אטלקציה ו myringosclerosis הוא נמוך יותר, ואת הצינור עצמו יש השפעה מינימלית על שידור קול. צינור האוורור מוסר על פי האינדיקציות בזמנים שונים, בהתאם לשיקום של הפטנט של הצינור השמיעתי על פי התוצאות של tympanometry.

לוקליזציה של חתך Myringostomy יכול להיות שונה: 53% של otolaryngologists להחיל tympanostoma ברבע האחורי, 38% באזור הקדמי. 5% ב anteroposterior ו 4% ברבע האחורי. וריאנט האחרון הוא התווית בגלל ההסתברות הגבוהה של טראומה של שלפוחיות השמיעה, היווצרות של כיס retractive או ניקוב באזור זה, אשר מוביל לפיתוח של אובדן שמיעה בולט ביותר. הרבעים התחתונים עדיפים על tympanostomy בגלל הסיכון הנמוך יותר של פגיעה בקיר צוק. במקרים של אנליטקטזיזציה כללית, המקום היחיד האפשרי להכנסת צינור האוורור הוא הרביע האנטרולטרי.

ומשולש שהוטה ב דלקת אוזן תיכונה תפליט הוא יעיל מאוד בהסרת exudate, לשפר את השמיעה ואת מניעת הישנות של היחידה השנייה (הצפק) צעד (סיווג NS n דימיטריבה et al.) תצפית מרקחת מסופקים 2 שנים.

טימפאנוטומיה

לאחר הערבוב ברבע tympanostomy הקדמי של עור התוף מוזרקים עם פתרון של 1% eadneverhney lidokainz על קיר גבול meatus השמיעתי החיצוני כדי להקל דש meatotimpanalnogo otseparovki. Tyapochnym סכין תחת מיקרוסקופ הפעלת הגדלה לחתוך meatus השמיעתי חיצונית בעור, שיוצא בשעת 2 מ"מ מזירת תוף קיר caudineural בכיוון מ -12 ל -6 שעות, על פי התכנית של החוגה. עם מיקרו-גלאי, דש מתכתי מוסר, טבעת טימפנית עם עור התוף מופקת עם מחט מעוקלת. הקומפלקס כולו מופנה הקדמי עד נוף טוב של החלונות של המבוך, קיר חרטום ועורקים השמיעה מתקבל; גישה gipotimpanuma ו perabarabannomu העמקת. את exudate מוסר על ידי מציצה, חלל תוף הוא שטף עם acetylcysteine (או אנזים), ואז הפינוי הוא פונה שוב. תשומת לב מיוחדת משולמת חריץ יתר על המידה ואת הפטיש אל פטיש משותף הממוקם בו, שכן הוא במקום זה כי בתצהיר בצורת muff של exudate שנוצר נוצר לעתים קרובות. בסוף מניפולציה, טימפנוס הוא שטף עם פתרון dexamethasone. את הבשר meatotimponal ממוקם במקום קבוע עם רצועת גומי מן הכפפה כירורגית.

ניהול נוסף

אם צינור האוורור נוצר, המטופל מוזהר על הצורך להגן על האוזן המופעלת מהכניסה למים. לאחר הסרה, להודיע על האפשרות של הישנות של דלקת אוטיטיס exodative ואת הצורך בביקור audiologist-otorhinolaryngologist לאחר כל פרק של מחלות דלקתיות של האף ואת מערכת הנשימה העליונה.

Audiologic מלאה מבוצעת חודש לאחר הטיפול כירורגי (otoscopy, otomicroscopy, עם אינדיקציות - הערכה של הפטנט של הצינור השמיעתי). עם נורמליזציה של חדות השמיעה ואת הפונקציה של הצינור השמיעתי לאחר 2-3 חודשים. צינור האוורור יוסר.

לאחר הטיפול, יש צורך בהתבוננות ממושכת, זהירה ומוכשרת על ידי otorhinolaryngologist ו surdologist, שכן המחלה נוטה להישנות. נראה רציונלי להבדיל את אופי התצפית של החולים, בהתאמה, את השלב שנקבע של דלקת אוזניים exodative התקשורת.

במקרה של השלב הראשון, לאחר השלב הראשון של הטיפול ובשלב השני, הבדיקה הראשונה עם שליטה אודיומטרית צריכה להתבצע חודש לאחר התברואה של דרכי הנשימה העליונות. בין התכונות אצל ילדים יכולים לציין את המראה של כתמים בצורת סהר ברבע מול C סוג קרום והרשמה התוף timpaiogrammy ב עכבה אקוסטית. מעקב אחר ילדים בעתיד צריך להתבצע אחת לשלושה חודשים במשך שנתיים.

לאחר ציד הטימפאנום, הבדיקה הראשונה של המטופל צריכה להתבצע גם חודש לאחר השחרור מבית החולים. מן המדדים של otoscopy, תשומת לב צריך להיות משולם על מידת חדירת הממברנה הטימפנית וצבעו. על ידי תוצאות של tympanometry במצב של בחינת הפטנט של הצינור השמיעתי, ניתן לשפוט את מידת ההתאוששות שלה. שליטה אודיולוגית נוספת מבוצעת אחת לשלושה חודשים למשך שנתיים.

באתרים של הקדמה של צינורות אוורור בחולים עם שלב II ו- III של otitis exodative מדיה, את המראה של myringosclerosis אפשרי.

בשעה otoscopy בשלב IV של חינם עם דלקת אוזן תיכונה תפליט ניתן לצפות נקבים בעור התוף תמט הריאות התרחשות משניים NST. בנוכחות סיבוכים אלה צריכים להיות קורסים נספגים, siimuliruyuschey ומשפר טיפול מיקרו: זריקות של hyaluronidase, שקרים, זגוגי לשריר במינון של גיל, phonophoresis עם endaural hyaluronidase (10 הליכים).

בכל המהלכים של חולה דלקת האוזן התיכון יפליט נרפא או הוריו להזהיר את השליטה האודיולוגי החובה אחרי אפיזודות ממושכות נזלת כל האטיולוגיה, או דלקת אוזן תיכונה, כמו תנאים אלה עשויים לעורר את החרפת המחלה, אבחון מאוחר שמובילה את הפיתוח של שלב חמור יותר.

אמריקנים otolaryngologists ממליצים התבוננות בחולים עם otitis exodative התקשורת עם tympanogram משומר של סוג B לא יותר מ 3-4 mcch. מראה עוד tympanostomy.

במקרים של הישנות מחלה לפני מחדש ניתוח CT ממליץ להחזיק עצמות זמניות כדי להעריך את המצב של הצינור השמיעתי, אימות בנוכחות exudate בכל החללים של האוזן התיכונה, שמירה על שרשרת ossicular, חריגי rumen ומשולשים תהליך.

תנאי משוער של אי כושר לעבודה תלויים בשלב של המחלה והם 6-18 ימים.

מְנִיעָה

מניעת דלקת אוטיטיס אקסודיטיבית - תברואה בזמן של מערכת הנשימה העליונה.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

תַחֲזִית

דינמיקה בשלב הראשון של המחלה וטיפול הולם להוביל לריפוי מלא של חולים. האבחנה הראשונית של התקשורת האוסטיטיס של דלקת המעי הגס בשלב השני ואחריו, וכתוצאה מכך, התחלת הטיפול המאוחרת מובילה לעלייה הדרגתית במספר התוצאות השליליות. לחץ שלילי, השינוי המבני של הקרום הרירי בחלל הטימפאנום גורם לשינוי במבנה של הממברנה הטימפנית והרירית. השינויים העיקריים שלהם ליצור תנאים מוקדמים לפיתוח retractions ו attelectasis, mucositis, immobilization של שרשרת של שלפוחיות השמיעה, המצור של חלונות מבוך.

• Atelectasis הוא ביטול של קרום טימפני עקב תפקוד לקוי של הצינור השמיעתי.
• ניוון - דילול של קרום טימפני, מלווה בהיחלשות או הפסקה של תפקידה עקב דלקת.
• Miringoskleroz - את אזנים ממוצעים יפליטו זרימת תוצאה השכיחה ביותר: המאופיינת בנוכחות עור תוף תצורות לבנה, הממוקמים בין האפידרמיס והריריות של זה האחרון, בשל הארגון של נוזל הפיתוח בשכבה הסיבית. בטיפול כירורגי, ניתן בקלות לנתק את המוקדים מן הממברנה הרירית והאפידרמיס ללא שחרור הדם.
• נסיגה של הממברנה הטימפנית. מופיע בשל לחץ שלילי ממושך בחלל הטימפני, יכול להיות מקומי הן בחלק unstretched (panflaccida) ובמתוח (pars tensa), להיות מוגבל מפוזר. קרום טימפני אטרופי ונסוג הוא שקוע. נסיגה לפני הקמתה של כיס retraction.
• ניקוב הקרום הטימפני.
• דלקת אוטיטיס דבק. מתאפיין הצטלקות של קרום התוף ושגשוגם של רקמה סיבית בחלל התוף, וקיבוע שרשרת ossicles שמיעתי, מובילה לשינויים אטרופית בעבר, עד נמק של הזרוע הארוכה של סדן.
• Timpanosclerosis - היווצרות של foci tympanosclerotic בטימפאנום. לרוב ממוקם epitimpanuma. סביב הערביים השמיעים ובגומחה של חלון הפרוזדור. בהתערבות כירורגית, מוקדים הטימפאנו-סקלרוטיים מהרקמות הסובבות ללא שחרור הדם.
• חירשות. זה בא לידי ביטוי על ידי צורות מוליכות, מעורבים ו neurosensory. מוליכים ומעורבים, ככלל, הם תוצאה של immobilization של שרשרת שלפוחית השמיעה על ידי צלקות ו foci tympanosclerotic. HCT - תוצאה של שיכרון של האוזן הפנימית המצור של חלונות המבוך,

סיבוכים אלה יכולים להיות מבודדים או שילובים שונים.

יצירת אלגוריתם לטיפול בחולים, בהתאם לשלב של דלקת אוטיטיס אקסודטיבית, אפשרה להגיע לשיקום תפקוד השמיעה ברוב המטופלים. במקביל, תצפיות של ילדים עם otitis exodative מדיה במשך 15 שנים הראו כי 18-34% מהחולים לפתח relapses. בין הסיבות המשמעותיות ביותר ציין את ההתמדה של מחלת רירית כרונית של חלל האף ואת הופעת מאוחר יותר של הטיפול.

[58], [59], [60], [61], [62], [63]