בדיקת אמבורגר: מה מראה בדיקת שתן, כיצד לבצע אותה וכיצד לפרש את התוצאות

מבחן אמבורגר הוא בדיקת שתן כמותית שבה המעבדה סופרת את מספר היסודות הנוצרים המופרשים בשתן לדקה. יסודות שנוצרו בבדיקה זו מתייחסים בדרך כלל ללויקוציטים, אריתרוציטים ותאי גבס - כלומר, תאים ו"תאי גבס" של צינוריות הכליה שיכולים להופיע בשתן במהלך דלקת, דימום, נזק לכליות או פגיעה בדרכי השתן. [1]

בדיקה זו שימשה באופן היסטורי להערכת מדויקת יותר של לויקוציטוריה נסתרת ואריתרוציטוריה כאשר ניתוח שתן מלא גילה שינויים מפוקפקים או לא יציבים. בניגוד למיקרוסקופיית משקעים קונבנציונלית, שבה התוצאה מבוטאת לעתים קרובות כמספר התאים לשדה מיקרוסקופי, מבחן אמבורגר מחשב מחדש את ספירת התאים ליחידת זמן. [2]

כיום, בדיקת אמבורגר נמצאת בשימוש נדיר במעבדות רבות עקב הופעתן של שיטות סטנדרטיות יותר: בדיקת שתן מלאה עם מיקרוסקופיית משקעים, בדיקת שתן נצ'יפורנקו, ניתוח חלקיקי שתן אוטומטי, תרבית שתן לחשד לזיהום, ומדידת יחס אלבומין-קריאטינין בהערכת מחלת כליות כרונית. ההנחיות האירופיות לבדיקת שתן מדגישות את הצורך בסטנדרטיזציה של הליכי מעבדה ומסווגות בדיקות שתן מודרניות לפי רמת הדיוק והמטרה הקלינית שלהן. [3]

בדיקת אמבורגר אינה מספקת אבחנה בפני עצמה. רמות גבוהות של תאי דם לבנים עשויות להצביע על דלקת או זיהום, רמות גבוהות של תאי דם אדומים עשויות להצביע על דם בשתן, ותאי גבס עשויים להצביע על נזק אפשרי לכליות. עם זאת, הסיבה הסופית נקבעת רק על ידי התחשבות בתלונות המטופל, בדיקת שתן כללית, תרבית, ביוכימיה של הדם, קצב סינון גלומרולרי, אולטרסאונד ונתונים אחרים. [4]

הערך העיקרי של מבחן אמבורגר הוא בהערכה הכמותית שלו של משקעי שתן לאורך פרק זמן מוגדר. החיסרון העיקרי שלו הוא תלותו הגבוהה באיסוף שתן תקין, הקפדה קפדנית על מרווח זמן של 3 שעות, מסירת הדגימה למעבדה ואיכות הספירה הידנית. [5]

השאלה המרכזית	תשובה קצרה
מה מודד מבחן אמבורגר?	לויקוציטים, אריתרוציטים ותאי גבס מופרשים בשתן כל דקה
כיצד נאסף שתן	בדרך כלל 3 שעות לאחר ריקון שלפוחית השתן בבוקר
המטרה העיקרית	ציין לויקוציטוריה, אריתרוציטוריה וצילינדרוריה
מה שהשיטה לא עושה	לא ניתן לקבוע את הגורם המדויק למחלה ללא מחקרים נוספים
למה משתמשים בו פחות?	ישנן שיטות מודרניות סטנדרטיות ונוחות יותר
כאשר התוצאה חשובה	אם אתם חושדים בדלקת בכליות, בדרכי השתן או בדם סמוי בשתן

מהו מבחן אמבורגר?

מבחן אמבורגר הוא שיטה כמותית לבדיקת משקעי שתן. מטרת השיטה היא להעריך לא מספר אקראי של תאים בשדה ראייה יחיד, אלא את הפרשת היסודות שנוצרו בשתן במשך תקופה של דקה אחת, מה שהופך תיאורטית את התוצאות להשוואתיות יותר בין נפחי שתן שונים. [6]

תהליך איסוף השתן המסורתי הוא כדלקמן: בבוקר, אדם מרוקן לחלוטין את שלפוחית השתן שלו, ומשליך את השתן הזה. לאחר מכן, השתן נמדד בזמן מדויק ונאסף שלוש שעות לאחר מכן לצורך ניתוח. המעבדה מודדת את הנפח, מערבבת את הדגימה, בוחנת את המשקע ומחשבת את מספר היסודות להפרשה בדקה. [7]

הדגימה מנותחת בדרך כלל לשלוש קבוצות של אלמנטים: לויקוציטים, אריתרוציטים ותבניות גבס. לויקוציטים משקפים תגובה דלקתית, אריתרוציטים מצביעים על נוכחות דם בשתן, ותבניות גבס חשובות משום שהן נוצרות בצינוריות הכליה ויכולות להוות סימן ספציפי יותר לנזק לרקמת הכליה. [8]

מבחן אמבורגר שונה מניתוח שתן סטנדרטי בתזמון שלו. בניתוח שתן סטנדרטי, המעבדה מעריכה את התכונות הפיזיקליות, האינדיקטורים הכימיים והבדיקה המיקרוסקופית של המשקע, בעוד שמבחן אמבורגר מתמקד בבידוד כמותי של אלמנטים תאיים תוך דקה אחת. [9]

בפרקטיקה המודרנית, שיטה זו נחשבת לעתים קרובות היסטורית או משלימה. ניתן למצוא אותה בספרי לימוד, במעבדות בודדות ובמסורות קליניות של מדינות מסוימות, אך הנחיות בינלאומיות לאבחון מחלות כליות וזיהומים בדרכי השתן דנות לעתים קרובות יותר בבדיקת שתן, במיקרוסקופיית משקעים, בתרבית חיידקים ובהערכה של אלבומינוריה ותפקוד כלייתי. [10]

מַד	מה המשמעות של זה?
לויקוציטים תוך דקה אחת	סמן של דלקת בכליות או בדרכי השתן
תאי דם אדומים לדקה	סמן דם בשתן
צילינדרים תוך דקה אחת	סימן אפשרי לנזק לצינוריות הכליה או לגלומרולי
נפח שתן ב-3 שעות	נדרש לחישוב הפרשה דקה
זמן איסוף	קריטי לנכונות התוצאה
נכונות האיסוף	אחד הגורמים העיקריים לאמינות

מתי נקבע מבחן אמבורגר?

ניתן להזמין בדיקת אמבורגר אם מתגלים לויקוציטים, אריתרוציטים או יציקות בבדיקת שתן שגרתית, אך על הרופא להבהיר את חומרת השינויים. זה נכון במיוחד כאשר בדיקת שתן כללית מראה שוב ושוב תוצאות "גבוליות", ותלונות המטופל או ההיסטוריה הרפואית שלו מצביעים על מחלת כליות או דרכי השתן. [11]

האינדיקציה הקלאסית היא חשד לתהליך דלקתי בדרכי השתן. אם לאדם יש כאב או צריבה בזמן מתן שתן, תכופות במתן שתן, חום, כאבי גב תחתון, שתן דהוי או שתן עכור, הרופא יתחיל לעיתים קרובות בבדיקת שתן, ובמידת הצורך, בתרבית שתן; ניתן להשתמש בבדיקות כמותיות לבירור נוסף. [12]

ניתן להשתמש בבדיקה אם יש חשד ללויקוציטוריה נסתרת, כאשר קיימת דלקת, אך ניתוח שגרתי אינו מספק תמונה ברורה מספיק. עם זאת, כאשר יש חשד לזיהום חיידקי בדרכי השתן, לא רק ספירת תאי הדם הלבנים היא קריטית, אלא גם תסמינים, ניטריטים, אסטראז לויקוציטים, בקטריאוריה ותרבית שתן עם בדיקת רגישות אנטיבקטריאלית. [13]

סיבה נוספת למינוי היא לקבוע האם קיימת אריתרוציטוריה, או נוכחות של תאי דם אדומים, בשתן. הנחיות אורולוגיות נוכחיות מגדירות מיקרוהמטוריה כנוכחות של שלושה תאי דם אדומים או יותר בשדה הראייה המיקרוסקופי של דגימת שתן שנאספה כראוי. לכן, אם מתגלה דם שוב ושוב בשתן, חשוב לבצע הערכת סיכונים מקיפה, ולא רק דגימה כמותית אחת. [14]

בדיקת אמבורגר יכולה להיות חלק מניטור מחלת כליות כרונית, אך כיום, הנחיות בינלאומיות מדגישות את קצב הסינון הגלומרולרי ואת אלבומין בשתן לצורך הערכת מחלת כליות כרונית. כתב העת Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2024 ממליץ להשתמש הן במדידת אלבומין בשתן והן בהערכת קצב הסינון הגלומרולרי אצל אנשים בסיכון למחלת כליות כרונית. [15]

מצב קליני	מדוע ייתכן שיהיה צורך בבדיקה?
לויקוציטים חוזרים בשתן	ציין את חומרת הלויקוציטוריה
תאי דם אדומים חוזרים בשתן	להעריך את הביטוי הכמותי של אריתרוציטוריה
חשד לפיילונפריטיס	תוספת לבדיקת שתן כללית ותרבית
חשד לגלומרולונפריטיס	הערכת תאי דם אדומים וגבס, אך אינה תחליף לאבחון נפרולוגי
שליטה בתסמונת השתן הכרונית	השווה את הדינמיקה במחקרים חוזרים
תוצאות לא ברורות של בדיקת שתן כללית	השגת אישור כמותי נוסף

כיצד להכין ולאסוף שתן בצורה נכונה

איסוף שתן נכון הוא המפתח לאמינות מבחן אמבורגר. בשיטה הקלאסית, אדם משתין לחלוטין לתוך האסלה בבוקר, רושם את השעה, ולאחר מכן בדיוק שלוש שעות אוסף את כל השתן במיכל נקי ומביא אותו למעבדה. אם חלק מהשתן אובד או שהשעה לא נרשמת במדויק, התוצאה עלולה להיות לא אמינה. [16]

לפני איסוף הדגימה, חשוב לאשר הנחיות ספציפיות עם המעבדה: האם נדרש מיכל סטרילי, כמה מהר ניתן להעביר את הדגימה, האם ניתן לשמור אותה בקירור, והאם יש להגביל פעילות גופנית, שימוש במשתנים או צריכת נוזלים עודפת. מעבדות שונות עשויות להשתמש בפרוטוקולים טכניים שונים, לכן יש לקבל הוראות מהמעבדה בה מתבצעת הבדיקה. [17]

לפני מתן שתן, יש לנקות את איברי המין החיצוניים כדי להפחית את הסיכון להחדרת תאים, חיידקים והפרשות מהעור או מדרכי המין. MedlinePlus מתאר את שיטת איסוף השתן הנקי כדרך להפחית את זיהום הדגימה בחיידקים מאזור איברי המין. [18]

עדיף לא לתת דגימה במהלך הווסת אלא אם כן הרופא שלך סבור שהבדיקה דחופה. דם הווסת עלול לזהם את הדגימה, לנפח באופן מלאכותי את ספירת כדוריות הדם האדומות ולהוביל לחשד כוזב להמטוריה. [19]

לא מומלץ לשנות באופן דרסטי את צריכת הנוזלים לפני הבדיקה ללא ייעוץ רופא. יותר מדי נוזלים יכולים לדלל את השתן, והגבלת נוזלים חמורה יכולה לשנות את ריכוז המשקעים; חלק מהבדיקות הכמותיות הישנות הציעו הגבלת נוזלים, אך כיום בטוח יותר לפעול לפי הוראות המעבדה והרופא הספציפיים. [20]

שָׁלָב	איך לעשות את זה נכון
בבוקר	רוקנו את שלפוחית השתן לחלוטין, אל תאספו את השתן הראשון
זְמַן	לסמן במדויק את רגע ההשתנה הראשונה
בעוד 3 שעות	אסוף את כל השתן במיכל מוכן.
גֵהוּת	בצעו שירותים של איברי המין החיצוניים
מְסִירָה	יש לשלוח את החומר למעבדה בהקדם האפשרי
שְׁגִיאָה	אובדן חלק מהשתן הופך את התוצאה ללא אמינה.

ערכים רגילים

ספרי לימוד קלאסיים בשפה הרוסית מצטטים לעתים קרובות את ערכי הבדיקה הבאים לבדיקת אמבורג: לויקוציטים – עד 2,000 לדקה, אריתרוציטים – עד 1,000 לדקה. מקורות מסוימים מאפשרים ספים שונים במקצת, לדוגמה, עד 2,500 לויקוציטים ועד 2,000 אריתרוציטים לדקה, לכן יש לאמת תמיד את הפרשנות עם ערכי הייחוס של המעבדה הספציפית. [21]

הנורמות עשויות להשתנות עבור ילדים. מקור רפואי אחד מפרט את ערכי הבדיקה הבאים לבדיקת אמבורגר: לויקוציטים עד 2000 לדקה לבנות, עד 1500 לדקה לבנים, עד 1000 לדקה לאדומות דם, ועד 200 לדקה לגבס. [22]

יציקות דורשות הערכה מדוקדקת במיוחד. מספר קטן של יציקות היאליניות עשוי להופיע ללא פתולוגיה חמורה, למשל לאחר מאמץ פיזי או התייבשות, אך יציקות של כדוריות דם אדומות, לויקוציטים, גרגירים, שעווה ופתולוגיות אחרות הן בעלות ערך אבחוני גדול יותר. [23]

תוצאה תקינה של בדיקת אמבורגר אינה שוללת לחלוטין את המחלה. אם התלונות נמשכות, יש כאבי גב תחתון, חום, דם בשתן, נפיחות, לחץ דם גבוה, חלבון בשתן או ירידה בתפקוד הכליות, הרופא יבחן את כל מערך הנתונים, ולא רק תוצאת בדיקה אחת. [24]

תוצאה גבוהה גם אינה אבחנה. היא מצביעה על כך שיותר אלמנטים תאיים מופרשים בשתן מהצפוי, אך המקור יכול להיות שונה: כליות, שופכנים, שלפוחית השתן, השופכה, מערכת המין, או זיהום הדגימה עקב איסוף לא נכון. [25]

מַד	נקודת ציון נפוצה בקרב מבוגרים	הֶעָרָה
לויקוציטים	עד 2000 בדקה אחת	לפעמים הם מציינים עד 2500 לדקה
תאי דם אדומים	עד 1000 בדקה אחת	מקורות מסוימים נותנים סף גבוה יותר.
צילינדרים	ציוני דרך משתנים	סוג הצילינדרים הוא מה שחשוב, לא רק המספר.
לויקוציטים אצל ילדים	עד 1500-2000 בדקה אחת, תלוי במין	הסטנדרטים משתנים בהתאם למקור ולמעבדה.
תאי דם אדומים אצל ילדים	עד 1000 בדקה אחת	דורש השוואה עם הניתוח הכללי
כל סטייה	לא שווה לאבחון	דורש פרשנות קלינית

כיצד להבין עלייה בלוקוציטים

ספירת תאי דם לבנים מוגברת במבחן אמבורגר נקראת לויקוציטוריה. תאי דם לבנים הם תאים של מערכת החיסון, ולכן ספירת תאי דם לבנים מוגברת בשתן מרמזת לרוב על דלקת בדרכי השתן או בכליות, במיוחד אם מלווה בכאב בעת מתן שתן, הטלת שתן תכופה, חום או כאבי גב תחתון. [26]

בדלקת שלפוחית השתן האופיינית ללא סיבוכים אצל נשים, האבחון מבוסס לעיתים קרובות על תסמינים אופייניים: צריבה בזמן מתן שתן, דחיפות תכופה והיעדר הפרשות או גירוי מהנרתיק. האיגוד האירופי לאורולוגיה מציין כי בתנאים הרגילים, בדיקת שתן משפרת רק במעט את דיוק האבחון, אך במקרים של תסמינים מעורפלים, לא טיפוסיים או חוזרים, בדיקות מעבדה הופכות לחשובות יותר. [27]

אם רמות תאי הדם הלבנים גבוהות אך אין תסמינים של זיהום, מומלץ לנקוט משנה זהירות. לא כל בקטריוריה או לויקוציטוריה דורשות אנטיביוטיקה, במיוחד אצל קשישים, חולי סוכרת אסימפטומטיים וקבוצות אחרות; האיגוד האירופי לאורולוגיה מדגיש במיוחד כי בקטריוריה אסימפטומטית במצבים רבים אינה דורשת חיפוש או טיפול. [28]

לויקוציטוריה עשויה להופיע לא רק בזיהומים חיידקיים. היא נמצאת גם בדלקת כליות אינטרסטיציאלית, אורוליתיאזיס, שחפת בדרכי השתן, מחלות דלקתיות, זיהום הדגימה בהפרשות איברי המין, ולאחר התערבויות רפואיות מסוימות. [29]

אם לויקוציטוריה משולבת עם יציקות של תאי דם לבנים, הרופא מודאג יותר מנזק לכליות, כגון דלקת פיילונפריטיס או דלקת טובולו-אינטרסטיציאלית. StatPearls מדגישה שתאי דם לבנים ותאי דם לבנים יכולים להצביע על זיהום, ותאי דם לבנים תואמים במיוחד לפיילונפריטיס. [30]

צִיוּר	משמעות אפשרית
לויקוציטים מורמים, יש תחושת צריבה ודחף תכוף להשתין.	דלקת שלפוחית השתן אפשרית
לויקוציטים גבוהים, יש חום וכאב בגב התחתון	דלקת פיאלונפריטיס אפשרית
לויקוציטים גבוהים, אין תסמינים	יש צורך בהערכה זהירה; אנטיביוטיקה לא תמיד נחוצה
לויקוציטים בתוספת חיידקים	זיהום אפשרי, לעיתים קרובות נדרשת תרבית
לויקוציטים בתוספת יציקות לויקוציטים	נזק אפשרי לכליות
לויקוציטים עם איסוף לקוי	ערבוב אפשרי מדרכי המין

כיצד להבין עלייה בכמות כדוריות הדם האדומות

עלייה בתאי דם אדומים בשתן נקראת המטוריה או אריתרוציטוריה. היא יכולה להיות גלויה כאשר השתן אדום, ורוד, בצבע תה או בצבע קולה, או מיקרוסקופית כאשר השתן בצבע תקין, אך תאי דם אדומים מתגלים במהלך הבדיקה. [31]

ההנחיות האורולוגיות הנוכחיות מקדישות תשומת לב מיוחדת להמטוריה משום שדם בשתן יכול להיות קשור לזיהום, אבנים, דלקת, פעילות גופנית, מחלת כליות, גידולים בדרכי השתן או סיבות אחרות. האיגוד האורולוגי האמריקאי מגדיר מיקרוהמטוריה כשלושה תאי דם אדומים או יותר לכל שדה עוצמה גבוה במיקרוסקופיה של דגימת שתן שנאספה כראוי. [32]

מבחן אמבורגר מסייע לאשר באופן כמותי את שחרור תאי הדם האדומים תוך דקה, אך אינו חושף את צורתם. כדי להבחין בין מקור דם כלייתי, ובמיוחד גלומרולרי, לבין מקור דם אורולוגי, מיקרוסקופיה של המשקע חשובה, להערכת תאי דם אדומים דיסמורפיים ותבניות של תאי דם אדומים. [33]

אם אריתרוציטוריה קשורה לחלבון בשתן, גידולי תאי דם אדומים, לחץ דם גבוה, בצקת או ירידה בתפקוד הכליות, הרופא בדרך כלל שוקל מחלת כליות גלומרולרית אפשרית ומפנה את המטופל לנפרולוג. [34]

אם תאי דם אדומים מופיעים ללא חלבון או יציקות, במיוחד אצל אנשים מבוגרים או בעלי גורמי סיכון, הרופא מבצע הערכה של דרכי השתן: שלפוחית השתן, השופכנים, הכליות ובלוטת הערמונית אצל גברים. במקרים כאלה, ייתכן שיהיה צורך באולטרסאונד, סריקת CT, ציסטוסקופיה או בדיקה אחרת המבוססת על סיכון. [35]

שילוב של תכונות	מה זה עשוי להעיד
תאי דם אדומים בתוספת כאב בעת מתן שתן	דלקת שלפוחית השתן, דלקת השופכה, דלקת
תאי דם אדומים בתוספת התקף כאב בצד	אבן בדרכי השתן
תאי דם אדומים בתוספת חלבון וגבס	נזק אפשרי לגלומרולי הכליה
תאי דם אדומים ללא תסמינים	נדרשת בדיקה חוזרת והערכת סיכונים.
שתן אדום ללא תאי דם אדומים	פיגמנטים אפשריים של מזון, המוגלובין, מיוגלובין, תרופות
תאי דם אדומים במהלך הווסת	תערובת אפשרית של דם מדרכי המין

מה המשמעות של הצילינדרים בדוגמת אמבורג?

יציקות הן מבנים הנוצרים בצינורות הכליה ממטריצת חלבון ולפעמים מכילים תאים, פסולת תאית או שומן. זו הסיבה שיציקות בשתן לרוב משמעותיות יותר בהערכת נזק לכליות מאשר ספירת תאים פשוטה. [36]

יציקות היאליניות יכולות להופיע במצבים שונים, לעיתים אפילו ללא מחלה קשה, כמו לאחר מאמץ פיזי או התייבשות. עם זאת, מספרן הרב או שילובן עם חלבון, תאים ותפקוד כלייתי לקוי דורשים תשומת לב. [37]

יציקות של תאי דם אדומים (RBC) נחשבות בדרך כלל לסימן חשוב לדלקת גלומרולונית, כגון גלומרולונפריטיס. StatPearls מציין כי יציקות של RBC מצביעות בדרך כלל על גלומרולונפריטיס, ונוכחות של תאי דם אדומים עשויה להצביע על נזק לכליות.[38]

יציקות לויקוציטים קשורות לרוב לדלקת פיאלונפריטיס או לתהליכים דלקתיים טובולו-אינטרסטיציאליים אחרים. הן חשובות מכיוון שליקוציטים רגילים יכולים להיכנס לשתן מדרכי השתן התחתונות או עקב זיהום, בעוד שיבולות נוצרות במיוחד בצינורות הכליה. [39]

יציקות גרגיריות, אפיתליות, שעוותיות ושומניות דורשות פרשנות נפרדת. הן יכולות להופיע בפגיעה צינורית חריפה, מחלת כליות כרונית, תסמונת נפרוטית ומצבים אחרים, ולכן כאשר הן מתגלות, הרופא בדרך כלל מזמן הערכה נפרולוגית מורחבת. [40]

סוג צילינדר	משמעות אפשרית
היאלין	לפעמים אחרי פעילות גופנית או התייבשות, אבל חשוב בהקשר
אריתרוציטים	דלקת גלומרולרית אפשרית
לויקוציטים	דלקת פיאלונפריטיס אפשרית או דלקת אינטרסטיציאלית
גַרגִירִי	נזק אפשרי לצינוריות
דוֹנַגִי	לעיתים קרובות קשור למחלת כליות כרונית
שָׁמֵן	אפשרי בתסמונת נפרוטית

בדיקת אמבורגר ושיטות מודרניות לניתוח שתן

בדיקת שתן מודרנית כוללת בדרך כלל בדיקה ויזואלית, בדיקת סטיק כימי ובדיקה מיקרוסקופית של המשקע. הקרן הלאומית לכליות מציינת כי בדיקת שתן מסייעת בזיהוי זיהומים, מחלות כליות, סוכרת ומחלות כבד, בעוד שנוכחות של חלבון, דם, תאי דם לבנים או חריגות אחרות דורשת הערכה נוספת. [41]

מיקרוסקופיית משקעי שתן נותרה חשובה גם בעידן האוטומציה. סקירת תוכנית הלימודים הליבה לשנת 2019 מדגישה שבדיקת משקעי שתן מספקת מידע בעל ערך על מחלות כליות, למרות שטכנולוגיות אוטומטיות ומעבדות מרכזיות הופכות לסטנדרט לאספקת נתוני בדיקת שתן. [42]

מבחן נצ'יפורנקו שונה ממבחן אמבורגר בכך שהוא סופר אלמנטים לכל מיליליטר שתן ולא לכל דקה. הוא קל יותר עבור המטופל מכיוון שהוא בדרך כלל משתמש בדגימת שתן של אמצע הבוקר, אך התוצאה עדיין תלויה באיסוף נכון ובניתוח מעבדה. [43]

תרבית שתן אינה משמשת לספירת תאים, אלא לזיהוי חיידקים והכוונה לטיפול אנטיבקטריאלי. האיגוד האירופי לאורולוגיה ממליץ על תרבית במקרים של חשד לזיהום מערכתי בדרכי השתן, תסמינים לא טיפוסיים, חוסר תגובה לטיפול, תסמינים חוזרים, סיכון גבוה לחיידקים עמידים והריון. [44]

בעת הערכת מחלת כליות כרונית, מבחן אמבורגר אינו מחליף מדידת אלבומין בשתן וקצב סינון גלומרולרי. כתב העת Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2024 מדגיש כי אנשים הנמצאים בסיכון למחלת כליות כרונית צריכים להיבדק באמצעות אלבומין בשתן וקצב סינון גלומרולרי. [45]

שִׁיטָה	מה זה מודד?	כאשר זה שימושי במיוחד
ניתוח שתן כללי	צבע, צפיפות, חלבון, דם, לויקוציטים, משקעים	בדיקה ראשונית
מבחן אמבורג	אלמנטים תוך דקה אחת	הבהרה של תסמונת השתן הכמותית
ניתוח לפי נצ'יפורנקו	יסודות במיליליטר אחד	הבהרה לאחר ניתוח כללי
תרבית שתן	חיידקים ורגישות לתרופות	חשד לזיהום
יחס אלבומין לקריאטינין	אלבומינוריה	הערכת מחלת כליות כרונית
מיקרוסקופיית משקעים ברמת מומחה	צורת תא, סוגי גלילים	חשד לנזק לכליות

מגבלות וסיבות לשגיאות

הבעיה הנפוצה ביותר בבדיקת אמבורגר היא איסוף לא נכון. אם המטופל לא אוסף את כל השתן תוך 3 שעות, מבלבל את הזמן, שופך חלק מהדגימה, משתמש במיכל מלוכלך או מקפיד על היגיינה לקויה, התוצאה עלולה שלא לשקף את נשירת התאים בפועל. [46]

זיהום דגימות חשוב במיוחד אצל נשים, ילדים וחולים עם הפרשות מהגניט. MedlinePlus מדגיש כי שיטת איסוף נקייה נחוצה דווקא כדי למנוע זיהום דגימת השתן על ידי חיידקים מאזור איברי המין. [47]

פעילות גופנית, התייבשות, חום, זיהום טרי, פציעה, וסת, יחסי מין, תרופות מסוימות והליכים רפואיים יכולים להשפיע באופן זמני על הרכב השתן. לכן, הרופא מבקש לעתים קרובות לחזור על הבדיקה בתנאים רגועים אם התוצאה משתנה באופן בלתי צפוי. [48]

ספירת תאים ידנית במשקעים תלויה בטכניקת מעבדה. לכן, הנחיות מודרניות לניתוח שתן שמות דגש רב על סטנדרטיזציה של השלב הטרום-אנליטי, טכניקות צנטריפוגה, ספירת חלקיקים ודיווח. [49]

לא ניתן לפרש את מבחן אמבורגר בנפרד מהתמונה הקלינית. לדוגמה, רמות גבוהות של תאי דם לבנים ללא תסמינים אינן תמיד מעידות על זיהום, ותאי דם אדומים בשתן דורשים גישות שונות אצל מטופל צעיר לאחר פעילות גופנית מאשר אצל מטופל קשיש עם גורמי סיכון לסרטן דרכי השתן. [50]

שְׁגִיאָה	כיצד זה משפיע על התוצאה?
לא כל השתן נאסף תוך 3 שעות	החישוב תוך דקה הופך שגוי
חותמת זמן לא מדויקת	מעוות את ההפרשה הדקה
היגיינה לקויה	ערבוב של תאים וחיידקים אפשרי
וֶסֶת	עלייה כוזבת בתאי דם אדומים
אחסון לטווח ארוך	הרס תאים ושינוי משקעים
פרשנות חופשית מדי	סיכון לאבחון שגוי

מה לעשות במקרה של סטיות

אם בדיקת אמבורגר מגלה רמות גבוהות של תאי דם לבנים, הצעד הראשון הוא לקשר את התוצאות עם התסמינים. אם יש תחושת צריבה, מתן שתן תכוף, כאב מעל החיק, חום או כאבי גב תחתון, הרופא עשוי להורות על בדיקת שתן, תרבית, הערכת תפקודי כליות וטיפול בהתאם לרמת הזיהום החשודה. [51]

אם ספירת תאי הדם האדומים גבוהה, בדרך כלל יש לאשר את התוצאה באמצעות דגימה חוזרת שנאספה כראוי ובמיקרוסקופיה. אם המיקרוהמטוריה נמשכת, הרופא מעריך את הסיכון לפתולוגיה אורולוגית, ואם משולבים עם חלבון, גבס, בצקת או לחץ דם מוגבר, את הסיכון למחלה נפרולוגית. [52]

אם מתגלים יציקות, במיוחד יציקות של תאי דם אדומים או לבנים, המצב דורש הערכה יסודית יותר של הכליות. הרופא עשוי להורות על בדיקת קריאטינין בדם, הערכת קצב סינון גלומרולרי, יחס אלבומין לקריאטינין בשתן, אולטרסאונד, בדיקות אימונולוגיות וייעוץ עם נפרולוג. [53]

אם הבדיקה שלילית אך אין תלונות, אין להתחיל באנטיביוטיקה או בתרופות משתנות באופן עצמאי. האיגוד האירופי לאורולוגיה מדגיש כי בקטריאוריה אסימפטומטית בקבוצות רבות אינה דורשת טיפול, ושימוש לא נכון באנטיביוטיקה מגביר את הסיכון לעמידות חיידקים. [54]

אם התוצאות אינן תואמות את התמונה הקלינית, הבדיקה נבחנת לעיתים קרובות. בדיקות חוזרות מסייעות להבחין בין טעות איסוף מקרית או שינוי זמני באיכות השתן לבין תהליך פתולוגי מתמשך. [55]

חֲרִיגָה	הצעד החכם הבא
לויקוציטים מוגברים	הערכת תסמינים, ביצוע בדיקת שתן כללית ותרביות בהתאם לצורך.
רמות האדום האדום גבוהות	חזור על הניתוח, הערך את מקור הדם
הצילינדרים מורמים	בדיקת תפקוד הכליות וסוג הגבס
לויקוציטים ללא תסמינים	אין להתחיל באנטיביוטיקה ללא המלצת רופא.
תאי דם אדומים במהלך הווסת	חזור על הפעולה לאחר סיום המחזור החודשי
סטיות חוזרות ונשנות	הערכה נפרולוגית או אורולוגית

בדיקת אמבורגר בילדים, נשים בהריון וקשישים

איסוף שתן בילדים הוא מאתגר במיוחד, ולכן טעויות נפוצות יותר. שקיות איסוף שתן המחוברות בצורה שגויה, עור מזוהם, אובדן שתן ומרווחי איסוף לא מדויקים עלולים לעוות את התוצאות באופן משמעותי, לכן חשוב לקבל הוראות מעבדה מפורטות מילדכם מראש. [56]

אצל ילדים, ערכים תקינים עשויים להיות שונים מאלה שבמבוגרים ותלויים במגדר. מקורות עזר לבדיקת אמבורגר אצל ילדים מפרטים לויקוציטים עד 2,000 לדקה אצל בנות ועד 1,500 לדקה אצל בנים, אריתרוציטים עד 1,000 לדקה, ותאי דם עד 200 לדקה. [57]

אצל נשים בהריון, כל שינוי בשתן דורש פירוש זהיר. אם יש חשד לזיהום בדרכי השתן, תרבית שתן חשובה במיוחד, שכן הריון הוא מצב שבו בקטריאוריה וזיהום עלולים להיות בעלי השלכות הן על האם והן על העובר. [58]

אצל מבוגרים, בדיקות שתן לעיתים קרובות מגלות חיידקים או תאי דם לבנים ללא תסמינים אופייניים. זה לא תמיד מצביע על זיהום הדורש אנטיביוטיקה, ולכן ההנחיות הנוכחיות מזהירות מפני טיפול אוטומטי בבקטריאוריה אסימפטומטית אצל חולים מבוגרים רבים. [59]

בחולים עם מחלת כליות כרונית, סוכרת, יתר לחץ דם עורקי או מחלות סיסטמיות, בדיקת אמבורגר אינה צריכה להיות שיטת הניטור היחידה. להערכת כליות מודרנית, הדינמיקה של קצב הסינון הגלומרולרי, אלבומינוריה, לחץ דם, משקעי שתן והגורם הבסיסי למחלה חשובים יותר. [60]

קְבוּצָה	מוּזָרוּת
יְלָדִים	קשה יותר לאסוף שתן בצורה נכונה
בנות	קיים סיכון גבוה יותר לזיהום הדגימה עם הפרשות מדרכי המין
נשים בהריון	אם יש חשד לזיהום, חשוב לבצע תרבית.
קָשִׁישׁ	תאי דם לבנים וחיידקים ללא תסמינים אינם תמיד דורשים טיפול
חולי סוכרת	יש צורך במעקב אחר תפקוד הכליות ואלבומינוריה.
חולים עם מחלת כליות כרונית	בדיקת אמבורגר אינה מחליפה ניטור נפרולוגי מודרני.

שאלות נפוצות

האם בדיקת אמבורגר זהה לבדיקת השתן של נצ'יפורנקו?
לא. בדיקת נצ'יפורנקו סופרת את היסודות הנוצרים במיליליטר שתן אחד, בעוד שבדיקת אמבורגר מחשבת מחדש את שחרור הלויקוציטים, האדום הציטים והגבס לדקה. שתי השיטות הן הערכת משקעים כמותית, אך האיסוף והחישוב שונים. [61]

מדוע בדיקת אמבורגר נמצאת בשימוש נדיר כיום?
השיטה דורשת איסוף שתן מדויק של 3 שעות ותלויה במידה רבה במשמעת המטופל ובציוד המעבדה. הפרקטיקה המודרנית משתמשת לעתים קרובות יותר בבדיקת שתן מלאה, מיקרוסקופ משקעים סטנדרטי, מבחן נצ'יפורנקו, ספירת חלקיקים אוטומטית, תרבית שתן ומדידות אלבומינוריה. [62]

האם ניתן להשתמש בבדיקת אמבורגר לאבחון דלקת פיילונפריטיס?
לא. רמות גבוהות של תאי דם לבנים, ובמיוחד רמות גבוהות של תאי דם לבנים, עשויות לתמוך בחשד לנזק לכליות, אך אבחנת דלקת פיילונפריטיס מבוססת על תסמינים, חום, כאבי גב תחתון, בדיקת שתן, תרבית, בדיקות דם ולפעמים גם הדמיה. [63]

מה המשמעות של ספירת תאי דם אדומים גבוהה בבדיקת אמבורגר?
משמעות הדבר היא שיותר תאי דם אדומים מופרשים בשתן מהצפוי. הסיבות יכולות לנוע בין זיהום זמני בדם או באבנים ועד דלקת, מחלת גלומרולות או פתולוגיה אורולוגית, ולכן התוצאה דורשת בדיקה חוזרת והערכה קלינית. [64]

מה חשוב יותר: לויקוציטים או יציקות?
שניהם חשובים, אך יציקות לרוב מעידות יותר על נזק לרקמת הכליה מכיוון שהן נוצרות בצינורות הכליה. לדוגמה, יציקות של כדוריות דם אדומות תומכות בחשד לגלומרולונפריטיס, בעוד שיציקות של לויקוציטים עשויות להצביע על פיאלונפריטיס או דלקת טובולו-אינטרסטיציאלית אחרת. [65]

האם ניתן לבצע את בדיקת אמבורגר במהלך המחזור?
בדרך כלל עדיף לדחות את הבדיקה אלא אם כן מדובר בדחיפות. דם וסת יכול להיכנס לשתן שלי ולהעלות באופן שקרי את ספירת כדוריות הדם האדומות שלי, מה שמוביל לחרדה מיותרת ולבדיקות נוספות. [66]

האם יש להשתמש באנטיביוטיקה אם ספירת תאי הדם הלבנים גבוהה?
לא תמיד. אנטיביוטיקה נדרשת במקרה של זיהום חיידקי מאומת או סביר עם סימנים קליניים, ולא במקרה של עלייה בספירת תאי הדם הלבנים. אם אין תסמינים, על הרופא לבצע בדיקה לאיתור בקטריאוריה אסימפטומטית, זיהום דגימה או סיבה לא זיהומית לדלקת. [67]

מה עליכם לעשות אם התוצאות שליליות, אך אתם מרגישים בסדר?
בדרך כלל, עליכם לחזור על הדגימה שנאספה כראוי ולהשוות אותה לבדיקת שתן מלאה, תרבית כפי שמצוין, תפקודי כליות וגורמי סיכון. תוצאה בלתי צפויה אחת לא אמורה להפוך אוטומטית לאבחנה. [68]

נקודות מפתח ממומחים

ט.ט. קורי, מומחה לרפואה מעבדתית, הוא אחד ממחברי ההנחיות האירופיות המעודכנות לבדיקות שתן לשנת 2023. מסר מרכזי: בדיקות שתן מודרניות חייבות להיות סטנדרטיות באיסוף, עיבוד, ספירת חלקיקים ודיווח, מכיוון ששגיאות טרום-אנליטיות ומתודולוגיות שונות מפחיתות באופן דרמטי את יכולת ההשוואה בין התוצאות. [69]

קורי קוואנו ומארק א. פרזלה, מחברי תוכנית הלימודים הליבה לשנת 2019 בנושא ניתוח משקעי שתן בכתב העת האמריקאי למחלות כליה, מדגישים את המסר המרכזי: מיקרוסקופיית משקעי שתן נותרה בעלת ערך קליני במחלות כליות, למרות ההתקדמות בטכנולוגיות אוטומטיות וריכוזיות של אבחון מעבדתי. [70]

א. לוין ואחרים, תקציר מנהלים של מחלת כליות: שיפור התוצאות הגלובליות לשנת 2024 עבור מחלת כליות כרונית. מסר מרכזי: בחולים הנמצאים בסיכון למחלת כליות כרונית, יש להעריך לא רק את משקעי השתן אלא גם את אלבומין השתן ואת קצב הסינון הגלומרולרי, ויש לאשר סטיות אקראיות על ידי בדיקות חוזרות. [71]

מומחים מהאיגוד האירופי לאורולוגיה בנושא זיהומים בדרכי השתן. מסר מרכזי: אבחון דלקת שלפוחית השתן אצל נשים עם תסמינים אופייניים מבוסס לעיתים קרובות על התמונה הקלינית, ותרבית שתן נחוצה במיוחד במקרים של זיהום סיסטמי, תסמינים לא טיפוסיים, הישנות, חוסר תגובה לטיפול, הריון וסיכון גבוה לחיידקים עמידים. [72]

מומחים מהאגודה האורולוגית האמריקאית ומהחברה לאורודינמיקה, רפואת אגן נשית ושחזור גניטואורינרי. מסר מרכזי: מיקרוהמטוריה דורשת הגדרה סטנדרטית, איסוף שתן נכון והערכת סיכונים מכיוון שדם בשתן יכול לנבוע מסיבות שפירות וחמורות כאחד. [73]

חוות דעת מומחה	משמעות מעשית
איסוף שתן הוא בעל חשיבות קריטית	טעות באיסוף עלולה לעוות את התוצאה.
משקעי שתן נשארים בעלי ערך	במיוחד אם יש חשד לנזק לכליות
מבחן אמבורגר אינו מחליף את האבחון המודרני	יש צורך בניתוח כללי, תרבית, אלבומינוריה ותפקודי כליות.
תאי דם לבנים ללא תסמינים אינם בהכרח זיהום.	אנטיביוטיקה לא ניתנת לפי מספר אחד
דורשות בדיקה של תאי דם אדומים בשתן	חשוב להעריך את מקור הדם ואת גורמי הסיכון

תוֹצָאָה

מבחן אמבורגר הוא בדיקת שתן כמותית המעריכה את ייצור הלויקוציטים, הדם האדום והגבס תוך דקה אחת. השיטה שימשה באופן היסטורי לבירור לויקוציטוריה נסתרת ואדום אריתרוציטוריה, במיוחד כאשר ניתוח שתן שגרתי לא היה אינפורמטיבי מספיק. [74]

ערכי ייחוס תקינים מצוטטים לרוב כעד 2000 תאי דם לבנים ועד 1000 תאי דם אדומים לדקה, אך ערכי ייחוס יכולים להשתנות בין מקורות ומעבדות. עבור גבס, לא רק התוצאה הכמותית אלא גם סוג הגבס חשובים במיוחד. [75]

המפתח לתוצאות אמינות הוא איסוף שתן נכון לאחר 3 שעות, תזמון מדויק ומיכל נקי. אם השתן נאסף בצורה שגויה, התוצאות עשויות להראות עלייה כוזבת בספירת התאים או, להפך, להסתיר חריגה אמיתית. [76]

רמות גבוהות של תאי דם לבנים, תאי דם אדומים או יציקות אינן אבחנתיות. הן מצביעות על תסמונת שתן, אותה יש להעריך בשילוב עם תסמינים, בדיקת שתן, מיקרוסקופיית משקעים, תרבית, תפקודי כליות, אלבומינוריה והדמיה לפי הצורך. [77]

ברפואה המודרנית, מבחן אמבורגר נמצא בשימוש בתדירות נמוכה יותר מבעבר, אך הבנת משמעותו מועילה: הוא מדגים ששתן יכול להיות לא רק "חיובי" או "שלילי", אלא גם משקף באופן כמותי את הפרשת התאים. בכל חריגה, הצעד הבא הטוב ביותר אינו טיפול עצמי, אלא בדיקה חוזרת ופרשנות רפואית של הסיבה. [78]