סוגי אנומליות בלידה

לפיתוח מוצלח של מיילדות מדעית ומעשית, חשוב מאוד להבהיר את הגורמים לחריגות בלידה ואת הטיפול הפתוגנטי המוצדק ביותר.

המושג הכללי של אנומליות בפעילות הלידה כולל את הסוגים הבאים של פתולוגיה של פעילות התכווצות הרחם ולחץ הבטן במהלך הלידה:

• חולשת התכווצות הרחם - ראשונית, משנית, אוניברסלית;
• חולשת פעילות דחיפה - ראשונית, משנית, אוניברסלית;
• חוסר קואורדינציה של עבודה;
• עבודה היפר-דינמית.

אחת השיטתיות המלאות של חולשות ראשוניות ומשניות של פעילות העבודה ניתנת בסיווג של SM בקר.

סיווג אנומליות של פעילות עבודה בהתאם לתקופת הופעתן:

• שלב סמוי (תקופת הכנה לפי א. פרידמן);
• שלב פעיל (תקופת התרחבות צוואר הרחם לפי פרידמן);
• שלב II של הלידה (תקופת האגן לפי פרידמן).

השלב הסמוי, כאשר צוואר הרחם מתכונן לשינויים אנטומיים משמעותיים שיתרחשו בהמשך, כולל רק סוג אחד של אנומליה בלידה, כלומר, שלב סמוי ממושך.

אנומליות של השלב הפעיל של הלידה, המאופיינות בהפרעות בתהליכי הרחבת צוואר הרחם, כוללות:

• שלב פעיל ממושך של גילוי;
• עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם;
• שלב האטה ממושך.

אנומליות של השלב השני של הלידה כוללות:

• חוסר יכולת להוריד את החלק המציג של העובר;
• ירידה איטית של החלק המציג של העובר;
• עצירת הירידה של החלק המציג של העובר.

לבסוף, ישנה אנומליה המאופיינת בפעילות לידה מוגזמת (לידה מהירה). כל שמונת סוגי אנומליות הלידה מוצגים להלן.

תקופת הלידה	אנומליות
שלב סמוי	שלב סמוי ממושך
שלב פעיל	שלב פעיל ממושך של הרחבת צוואר הרחם
	עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם
	שלב האטה ממושך
שלב II של הלידה	חוסר יכולת להוריד את החלק המציג של העובר
	ירידה מאוחרת של החלק המציג של העובר
	עצירת הירידה של החלק המציג של העובר
כל התקופות	לידה מהירה

זיהוי האנומליות הנ"ל אינו קשה אם הרופא המיילד משתמש בניתוח גרפי של הלידה (פרטוגרמה). לשם כך, מהלך הרחבת צוואר הרחם וירידת החלק המוצג של העובר מסומן על ציר האורדינטה, והזמן (בשעות) מסומן על ציר האבסיסה. אבחון אנומליות בלידה ללא פרטוגרמה אינו מדויק ולעתים קרובות מוביל לטעויות.

רוב הידע המודרני על לידה והאנומליות שלה קשור לעבודותיו של עמנואל א. פרידמן. החל משנת 1954, הוא פרסם את תוצאותיהם של מחקרים קליניים הנוגעים ללידה; וכך, נוצרה בהדרגה עבודה מדעית שנותרה בעלת ערך ללא עוררין הן בשל היקפה והן בשל המסקנות המוצגות בה. פרידמן נתן בסיס מדעי להערכה הקלינית של הלידה והפך את מנגנון הלידה והאנומליות שלה למובן למדי. המידע העיקרי מוצג במונוגרפיה מאת א. פרידמן: "לידה: הערכה קלינית וניהול" (1978) (עמנואל א. פרידמן. עבודה קלינית, הערכה וניהול מהדורה שנייה, ניו יורק, 1978). בסוף המונוגרפיה, המחבר מצטט יותר מ-20 ספרים המשקפים סוגים שונים של אנומליות לידה בספרות.

סיווג הגורמים לחולשה של פעילות העבודה

גורמים לחולשה ראשונית של הלידה.

א. אי ספיקה אנטומית ותפקודית של המנגנון הנוירו-שרירי של הרחם:

1. מתיחה יתר של הרחם;
2. טראומה בלידה של הרחם;
3. טראומה כירורגית של הרחם;
4. גידולי רחם;
5. שינויים דלקתיים כרוניים ברקמות הרחם.

ב. אי ספיקה הורמונלית.

ב. מחלות חום כלליות חריפות.

ז. מחלות כרוניות כלליות.

ד. סיבות נוספות:

1. ירידה בריגוש של מרכזי עצבים;
2. השפעת גורמים פסיכוגניים;
3. חולשת רפלקס של הלידה;
4. אוויטמינוזיס.

גורמים לחולשה משנית של הלידה.

א. גורמים הגורמים להופעת חולשה ראשונית.

ב. אי ספיקה תפקודית של לחיצת הבטן.

ב. עייפות של האם במהלך הלידה.

ז. ניהול עבודה שגוי:

1. קרע בטרם עת של שק השפיר;
2. הפרת שפה צווארית;
3. אי זיהוי אגן צר, מיקום שגוי של הראש או מיקום העובר בזמן;
4. הקלה לא יעילה בכאב במהלך הלידה.

ד. מכשולים יחסיים מהאגן והרקמות הרכות של תעלת הלידה:

1. היצרות אנטומית של האגן;
2. נוקשות רקמת צוואר הרחם;
3. שינויים צלקתיים ברקמות הרכות של תעלת הלידה.

ה. סיבות שונות:

1. דחיסה של לולאות מעיים;
2. שימוש לא יעיל בחומרים מעוררי לידה.

סיווג אנומליות של פעילות עבודה (יאקובלב השני, 1961)

אופי התכווצויות הרחם.

היפרטוניות: התכווצות עוויתית של שרירי הרחם:

• עם עווית מלאה של שרירי הרחם - טטניה (0.05%);
• עווית חלקית של שרירי הרחם באזור ה-OS החיצוני בתחילת השלב הראשון של הלידה; החלק התחתון של הרחם בסוף השלב הראשון ותחילת השלב השני של הלידה (0.4%).

נורמוטונוס:

• התכווצויות אסימטריות ולא מתואמות של הרחם בחלקיו השונים, ולאחר מכן הפסקת פעילות הכיווץ, מה שנקרא התכווצויות סגמנטליות (0.47%);
• התכווצויות קצביות, מתואמות וסימטריות של הרחם (90%);
• התכווצויות תקינות של הרחם, ולאחר מכן חולשת לידה, מה שנקרא חולשה משנית של צירים.

היפוטוניות, או אינרציה אמיתית של הרחם, מה שנקרא חולשה ראשונית של התכווצויות:

• עם עלייה איטית מאוד בעוצמת הצירים (1.84%);
• ללא נטייה בולטת לעלייה בעוצמת הצירים לאורך כל תקופת הלידה (4.78%).

מבין האינדיקטורים המאפיינים את מצב הרחם ההרה והיולדת, החשובים ביותר הם טונוס ורגישות. אצל רוב הנשים בלידה, האטיופתוגנזה של תפקוד לקוי של התכווצות הרחם (היחלשות או הפסקה מוחלטת של התכווצויות או חוסר ארגון באופי האחרון) אינה עייפות שרירים חלקים, אלא הפרעות במערכת העצבים. במקרים מסוימים, הפרעות וגטטיביות-דיספונקציונליות עולות לקדמת הבמה, ובמקרים אחרים - ביטויים נוירוטיים הגורמים להפרעה של התכווצות הרחם. טונוס הוא מצב ביופיזי של השרירים החלקים של הרחם, אחד המרכיבים של פעילות ההתכווצות, המבצע את תפקידו בשל תכונות האלסטיות של שרירים חלקים. טונוס מאפיין את מוכנות העבודה של האיבר לפעילות פעילה. בשל הטונוס, לרחם יש את היכולת לשמור על מצב הדרוש לביצוע תפקידים מסוימים שלו לאורך זמן. בפועל, מבחינים בין נורמוטונוס, היפוטונוס והיפרטונוס. פתיחת הלוע, כלומר תופעת הנסיגה, תלויה, ראשית, בתנועת סיבי השריר, שזווית הנטייה שלהם הופכת תלולה יותר, כפי שהוצג בשנת 1911 על ידי NZ Ivanov.

במקרה זה, אם טונוס המנוחה הכללי של הרחם נמוך, אז לפני שההתכווצות מתרחשת, דפנות הרחם חייבות להגיע בהדרגה למצב של מתח. אם טונוס המנוחה גבוה, אז ההתכווצות הקלה ביותר של החלק המוטורי של הרחם תבוא לידי ביטוי בצוואר הרחם, שסיביו מתוחים וגורמים לפתיחה.

לפיכך, משמעותו של הטונוס ההתחלתי הגבוה של הרחם טמונה בהעברה מהירה של כוח התכווצויות הרחם של החלק המוטורי של הרחם אל ה-os, ופתיחתו של האחרון מתרחשת במהירות. משמעות נוספת של הטונוס טמונה בשמירה על רמת הפתיחה המושגת של צוואר הרחם. ניתן להניח שטונוס גבוה במידה בינונית הוא רגע נוח לפתיחה מהירה וללידה מהירה.

מצד שני, טונוס רחמי גבוה מדי יכול להוביל לסיבוכים שתוארו על ידי פיליפס (1938) בצורת כאבי לידה בהיעדר צירים ועל ידי לורנד (1938) תחת השם "חולשה ספסטית של לידה". קיים קשר ישיר בין טונוס מנוחה למשרעת ההתכווצות לפי וולף - עם עלייה בטונוס מנוחה, יש ירידה במשרעת ההתכווצות. לכן, גודל משרעת ההתכווצות אינו משפיע על מהלך הלידה אם יש טונוס מספיק.

סיווג אנומליות בלידה [Caldeyro-Barcia, 1958]

המחבר מבחין בין האנומליות הבאות של הלידה.

1. אנומליות כמותיות של התכווצויות רחם. בקבוצת נשים זו בלידה, גלי התכווצויות הרחם הם בעלי איכות תקינה, כלומר בעלי קואורדינציה תקינה עם "גרדיאנט יורד משולש".
   • היפראקטיביות. הרחם נחשב להיפראקטיבי כאשר להתכווצויותיו יש עוצמה גבוהה באופן חריג (מעל 50 מ"מ כספית) או תדירות גבוהה באופן חריג (מעל 5 התכווצויות ב-10 דקות), כלומר כאשר פעילות הרחם - מכפלת העוצמה והתדירות - גבוהה מ-250 מ"מ כספית ב-10 דקות ביחידות מונטווידאו. תדירות גבוהה באופן חריג של התכווצויות ביצירותיהם של מחברים זרים נקראת טכיסיסטולה, והיא מובילה לסוג מיוחד של רחם עם יתר לחץ דם.
   • היפואקטיביות. הרחם נחשב היפואקטיבי כאשר הצירים בעוצמה נמוכה באופן חריג (מתחת ל-30 מ"מ כספית) או בתדירות נמוכה באופן חריג (פחות מ-2 צירים ב-10 דקות). כאשר פעילות הרחם נמוכה מ-100 יחידות מונטווידאו, הלידה מתקדמת לאט יותר מהרגיל. קלינאים מתייחסים למצב זה כחולשה היפוטונית או נורמוטונית של הלידה (אינרציה רחמית לפי המינוח של מחברים זרים). הגורמים להיפואקטיביות של הרחם עדיין אינם ידועים היטב.
2. אנומליות איכותיות של התכווצות הרחם.
   • היפוך של גרדיאנטים יכול להיות כללי, ולהשפיע על שלושת המרכיבים: עוצמה, משך והתפשטות של הגרדיאנט המשולש כלפי מטה. במקרה זה, גל ההתכווצות מתחיל בחלק התחתון של הרחם ומתפשט כלפי מעלה - גלים עולים. הם חזקים יותר ונמשכים זמן רב יותר בחלק התחתון של הרחם מאשר בחלק העליון והם אינם יעילים לחלוטין להרחבת צוואר הרחם. במקרים מסוימים, רק אחד או שניים משלושת המרכיבים הפיכים - היפוך חלקי.
   • התכווצויות רחמיות לא מתואמות נצפות אצל נשים בלידה, בהן גל ההתכווצות אינו מתפשט בכל רחבי הרחם (צורה כללית), אלא נשאר מקומי באזור מסוים ברחם. קלדיירו-ברסיה מבחינה בין שתי דרגות של התכווצויות רחמיות לא מתואמות. זאת בשל העובדה שהרחם, לדברי המחברת, מחולק פונקציונלית לאזורים רבים המתכווצים באופן עצמאי ואסינכרוני.

חוסר קואורדינציה ברחם מאופיין בטונוס רחמי מוגבר מ-13 עד 18 מ"מ כספית, על רקע התכווצויות קטנות ולא אחידות בתדירות גבוהה. פרפור רחם זה, המכונה גם "יתר לחץ דם עם היפוסיסטולה", "צורה היפרטונית של חולשת לידה", "יתר לחץ דם חיוני". ב. יתר לחץ דם. היפרטוניות של הרחם, כאשר טונוס הרחם גבוה מ-12 מ"מ כספית. אנומליה זו של פעילות לידה נצפית לעתים קרובות יותר בלידה מסובכת ומסוכנת מאוד לעובר. הסיווג הכמותי של היפרטוניות הוא כדלקמן - היפרטוניות חלשה - מ-12 עד 20 מ"מ כספית, בינונית - מ-20 עד 30 מ"מ כספית, חזקה - מעל 30 מ"מ כספית. אפילו עד 60 מ"מ כספית נצפית.

היפרטוניות יכולה להיגרם על ידי 4 גורמים שונים לחלוטין:

• מתיחה מוגזמת של הרחם (פוליהידרמניוס), הגדלת הטונוס שלו;
• התכווצויות רחם לא מתואמות;
• טכיסיסטולה של הרחם, כאשר תדירות הצירים עולה על הגבול העליון - 5 התכווצויות תוך 10 דקות, וטונוס הרחם עולה על 12 מ"מ כספית. עם תדירות התכווצויות של 7 ב-10 דקות, נצפית עלייה בטונוס ל-17 מ"מ כספית. טכיסיסטולה מסוכנת מאוד לעובר, מכיוון שזרימת הדם של האם דרך השליה מצטמצמת מאוד, מה שגורם לחנק אצל העובר ולירידה בעוצמת התכווצויות הרחם;
• עלייה ב"טונוס הבסיסי", מה שנקרא "יתר לחץ דם חיוני".

היפוטוניות של הרחם, כאשר טונוס הרחם נמוך מ-8 מ"מ כספית. קלדיירו-ברסיה מאמינה כי היפוטוניה במהלך הלידה היא נדירה מאוד ובטוחה לחלוטין. היפוטוניות של הרחם קשורה בדרך כלל להיפואקטיביות של הרחם ומובילה ללידה איטית.

3. דיסטוציה צווארית.
   • דיסטוציה צווארית פסיבית הנגרמת על ידי פיברוזיס צווארי, אטרזיה צווארית וכו'.
   • דיסטוציה צווארית פעילה מתרחשת כאשר הגרדיאנט היורד המשולש מופרע (היפוך גרדיאנטים), מה שמוביל לעווית של ה-OS הפנימית. הוכח שגם במהלך לידה רגילה, התכווצויות של החלק התחתון של הרחם מפעילות לחץ רב על ההיקף הגדול ביותר של ראש העובר, בעוד שברחם "ספסטי" לחץ זה גבוה משמעותית והתרחבות צוואר הרחם איטית.

ריינולדס (1965) תיאר את דפוסי פעילות התכווצות הרחם (היסטרוגרמות) הנחוצים להרחבת צוואר הרחם מוצלחת והציג את מושג "הגרדיאנט היורד המשולש" בשנת 1948. המחבר מכניס את הרעיון הבא למושג זה: ירידה בפעילות הפיזיולוגית של התכווצויות עם מרכיבים פונקציונליים - עוצמת ומשך ההתכווצויות מהקרקעית לחלק התחתון של הרחם. במונוגרפיה שלו, המחבר מספק דוגמאות להיסטרוגרמות בלידה מוקדמת, כאשר כל שלוש הרמות (קרקעית הרחם, הגוף, החלק התחתון של הרחם) היו פעילות, במיוחד החלק התחתון של הרחם, והגוף נתן את הפעילות הלא סדירה הגדולה ביותר. במה שנקרא "לידה כוזבת" (בטרמינולוגיה שלנו - התקופה המקדימה הפתולוגית, על פי א. פרידמן - התקופה ההכנה), המחבר ציין התכווצויות חזקות ברחם, ללא קשר למיקום החיישנים על דופן הבטן. יש פעילות חזקה של הרחם באזור החלק התחתון שלה. ישנו גם סוג שני של התכווצויות בפתולוגיה המצוינת, כאשר החלק התחתון לא היה פעיל, אך היו התכווצויות חזקות ביותר באזור גוף הרחם ומשך ההתכווצויות הללו בו היה שווה או עלה על ההתכווצויות באזור קרקעית הרחם. ריינולדס כינה מצב זה "טבעת התכווצות פיזיולוגית". לדברי המחבר, התכווצויות ממושכות באזור החלק התחתון של הרחם הן הסיבה העיקרית להיעדר התקדמות בלידה, כלומר יש פעילות מוגברת ומשך ארוך יותר של התכווצויות רחם בחלק התחתון של הרחם.

על פי הסיווג של מוסלר (1968), המבוסס לא רק על נתונים קליניים אלא גם על נתונים הידרודינמיים, נבדלים בין האנומליות של הלידה:

1. דיסטוציה יתר לחץ דם (דיסטופיה יתר לחץ דם) בנוכחות צוואר רחם נוקשה;
2. דיסטוציה היפוטנסיבית.

מחקרים מאוחרים יותר הראו כי ניתן היה לזהות התכווצויות רחם חריגות הן בלידה ספונטנית והן במהלך זירוז לידה וגירוי לידה באמצעות אוקסיטוצין תוך ורידי. חריגות אלו היו קשורות בדרך כלל לירידה בתדירות או לירידה בהפסקות בין הצירים, ולאחר מכן להתפתחות חמצת עוברית.

בהתבסס על עקומות היסטוגרפיה, מוצע הסיווג הבא של אנומליות בלידה:

• אסימטריה של התכווצות הרחם עם הארכת שלב ההרפיה;
• יותר משיא אחד בהתכווצות הרחם - פוליסיל (התכווצויות אלו דומות להתכווצויות "דו-גיבנתיות");
• התכווצויות כפולות;
• טכיסיסטולה עם מרווחים קצרים או ללא מרווחים בין התכווצויות;
• טכיסיסטולה עם יתר לחץ דם ברחם;
• טטנוס רחמי.

מבין הסיווגים הזרים המודרניים, הסיווג השלם ביותר הוא זה של ה. יונג (1974), שיש לו לא רק בסיס קליני אלא גם פיזיולוגי.

המחבר מכנה את כל צורות הפתולוגיה של פעילות הלידה - דיסטוציה של הרחם. זה מוסבר על ידי העובדה שעבור סוג רגיל של התכווצויות רחם, נחוצים תנאים אופטימליים לעירור כל תאי המיאומטריום עם מהירות הולכה מקסימלית בסף עירור גבוה באותה מידה של תקופות עקשן הכלולות בו זמנית של כל שרירי הרחם. תנאים אופטימליים אלה אינם ניתנים במיוחד בתחילת תקופת הפתיחה, וגם במהלך הלידה, על פי תצפיות המחבר ב-20-30% מהמקרים ללא טיפול חלופי בסוכנים המווסתים את פעילות הרחם.

האידיאל יהיה לחלק את האנומליות של פעילות הלידה לפי סיבות אטיולוגיות. ניסיון זה היווה את הבסיס לפרסומים קודמים בנוגע לחלוקת דיסטופיה רחמית.

יונג (1967), קלדיירו-ברסיה (1958-1960), צ'יאטיוס (1972) סבורים כי פתולוגיה של לידה (דיסטוציה) תלויה אטיולוגית יותר במערכת העירור הפיזיולוגית ובמידה פחותה במערכת האנרגיה והעבודה. יאקובלב II כתב על כך בשנת 1957, כי "אצל מספר רב של נשים בלידה, האטיופתוגנזה של הפרעות בפעילות ההתכווצות של הרחם אינה עייפות השרירים החלקים, אלא הפרעות בתפקוד מערכת העצבים."

למטרות קליניות, נ. יונג מציע את החלוקה הבאה של צורות פתולוגיות של פעילות התכווצות הרחם:

1. חולשת פעילות העבודה.
2. לידה היפראקטיבית - טכיסיסטולה בשילוב עם היפרטוניות של הרחם.
3. לידה יתר לחץ דם:
   • עקב מתיחה פסיבית של הרחם;
   • עבודה היפרטונית חיונית;
   • פעילות לידה היפרטונית משנית הנגרמת על ידי טכיסיסטולה.
4. קואורדינציה לקויה:
   • הפרעה בגרדיאנט עירור;
   • התכווצויות רחם לא מתואמות (לא מתואמות).

נכון לעכשיו, רק הצורה הראשונית של חולשה בפעילות הלידה מעניינת, שכן החולשה המשנית של פעילות הלידה, שתוארה לעתים קרובות קודם לכן, הוסברה בפשטות על ידי דלדול הפעילות המוטורית של הרחם עקב מושא הלידה, מצב תעלת הלידה.

במקרה של לידה ממושכת, ניתן להניח עייפות איברים על סמך דלדול אספקת האנרגיה החוץ-תאית או פגיעה בתפקוד ההובלה של אלקטרוליטים בקרום התא עם דלדול של אשלגן חוץ-תאי. במקרים כאלה, על פי יונג, על הרופא המיילד בתנאים מודרניים לפנות ללידה באמצעות ניתוח קיסרי.

מבין הצורות העיקריות של חולשת פעילות הלידה, המכונות לעתים קרובות בספרות הזרה "היפואקטיביות של הרחם" או המכונות "אינרציה של הרחם", יש צורך לבודד, לדברי המחבר, את סוג התכווצויות הרחם השכיח ביותר, פיזיולוגי, אותו כינה צ'יטיוס "לידה כוזבת". בטרמינולוגיה שלנו, אנו מכנים מצב זה התקופה המקדימה הנורמלית או הפתולוגית.

בגרסה פתולוגית דומיננטית זו של תפקוד לקוי בלידה, במיוחד בתחילת הלידה, העניין נוגע בעיקר להפרעת קואורדינציה. חשוב לציין עוד שבתחילת הלידה, כל אישה בלידה יכולה לחוות צורה חולפת של חולשת לידה. עם זאת, חולשת לידה שנמשכת זמן רב יותר או נצפית לאורך כל תקופת ההתרחבות צריכה להיות מיוחסת להפרה של תפקוד ההובלה של אלקטרוליטים בקרום או לשינוי בחילוף החומרים התאי. זה גם מסביר את הופעתם בספרות של דיווחים, תוך התחשבות בגישה האטיולוגית, על הצלחות הטיפול בחולשת לידה באמצעות עירוי תוך ורידי של תמיסת אשלגן, ומצד שני, את הצלחות הטיפול בחולשת לידה באמצעות ספרטין (שם נרדף לפצ'יקארפין-ד ספרטין הידרויודיד; פושפה, קישואין, 1968). יש להדגיש כי לספרטין, כמו גם לחומרים חוסמי גנגליונים אחרים, יש אחת התכונות החשובות, כלומר היכולת להגביר את הטונוס ולחזק את התכווצויות הרחם. בהקשר זה, ספרטין שימש לשיפור פעילות הלידה במקרים של צירים חלשים וקרע בטרם עת של המים, כמו גם במקרים של דחיפה חלשה. התרופה אינה התווית נגד לנשים בלידה הסובלות מיתר לחץ דם, מכיוון שהיא אינה מעלה את לחץ הדם.

כיום, השיטה המועדפת לטיפול בחולשה בפעילות הלידה היא עירויים תוך ורידיים ארוכי טווח של אוקסיטוצין או פרוסטגלנדינים. חשוב להדגיש כי מספר מחברים סבורים כי זריקות תת-עוריות ותוך שריריות של אוקסיטוצין אינן נותנות את האפקט הרצוי, והשימוש בהן אינו מוצדק כיום, אם כי מרפאות רבות בחבר העמים משתמשות במתן חלקי של אוקסיטוצין תוך שרירי, במיוחד בשילוב עם כינין.

לידה היפראקטיבית, על פי רוב המחברים, נצפית רק כאשר התכווצויות בודדות של הרחם במהלך הלידה מצביעות על משרעת גבוהה באופן חריג של התכווצויות - יותר מ-50-70 מ"מ כספית בעת רישום לחץ תוך רחמי או אם תדירות ההתכווצויות במהלך תקופת הפתיחה מגיעה ל-4 או יותר תוך 10 דקות. במקרה זה, פעילות הרחם תוך 10 דקות מגיעה ל-200-250 יחידות מונטווידאו. ברוב המקרים, יש גם עלייה בתדירות ההתכווצויות עם משרעת גבוהה באופן חריג, המוסברת על ידי התלות הכללית של שני הפרמטרים בפוטנציאל הממברנה של תא המיאומטריום.

חשוב ביותר להדגיש כי טכיסיסטולה מבודדת נצפית ללא עלייה בו זמנית במשרעת.

יונג מציין כי פעילות התכווצות היפראקטיבית של הרחם נצפית כ-"Wehenstuim" (התכווצות יתר של הרחם) במקרה של קרע איום של הרחם, על פי מחברים קודמים. מצבים כאלה נובעים ממנת יתר אנדוגנית או אקסוגנית של אוקסיטוצין. בהתבסס על ניסוייו הפיזיולוגיים, המחבר אינו ממליץ להשתמש במושגים המוכרים למחברים קודמים כ-"טטנוס רחם", מכיוון שהתכווצות רגילה של הרחם היא כבר טטנית. מה שמובן כיום כ-"Wehenstuim" (בגרמנית) או "טטנוס רחם" ניתן להסביר על ידי "Uterus-Kontractur" מעורר פיזיולוגית באמצעות דה-פולריזציה של קרום התא.

באופן דומה, דיסטופיה צווארית (דיסטוקיה) עם גמישות רקמות לא מספקת יכולה להוביל באופן רפלקסיבי ללידה היפראקטיבית.

לידה עם יתר לחץ דם מאופיינת, קודם כל, בטונוס מנוחה גבוה. אנומליה זו של הלידה לא רק מאריכה את מהלך הלידה, אלא גם מסוכנת ביותר למצב העובר. ה. יונג מציין כי יש להימנע מהשם הישן "חולשה היפרטונית של התכווצויות לידה", בהתבסס על סיבות פתופיזיולוגיות. למיילדים יש כיום מושג מדויק יותר לגבי הגורם ללידה עם יתר לחץ דם. לידה עם יתר לחץ דם מתחילה בטונוס מנוחה מעל 12 מ"מ כספית. מחקרים על השפעת המתיחה על התכונות החשמליות והכווצות של המיאומטריום הראו כי מתיחה תמיד גורמת לירידה בפוטנציאל הממברנה של תאי צוואר הרחם וגוף הרחם, בעוד שפוטנציאל הממברנה של תאי גוף הרחם גדול מפוטנציאל הממברנה של תאי צוואר הרחם בכל התנאים ההורמונליים ודרגות המתיחה. התכווצויות הרחם מתבצעות בגוף תוך אינטראקציה של מנגנוני ויסות עצמי והשפעה ויסותית של מערכת העצבים האוטונומית. מנגנוני ויסות עצמי כוללים שמירה על עירור אופטימלי, רמת קיטוב אופטימלית של תאי שריר חלק והתכווצות אופטימלית שלהם. המרכיבים העיקריים שלהם הם רמת הרוויה ההורמונלית ומידת המתיחה של הרחם. הקרום הוא אחת החוליות החשובות ביותר בשרשרת הרגולציה: הורמוני מין - קרום מעורר - אלמנטים מתכווצים של תאי המיאומטריום. בנוסף, מחקרים פיזיולוגיים מראים כי מתיחה של סיבים מובילה לירידה בפוטנציאל הממברנה ובכך לשיבוש תהליך חילוף היונים במהלך העירור.

לעיתים קרובות, על סמך טונוס מנוחה גבוה, התכווצויות שונות בעלות אמפליטודות קטנות יותר קשורות להפרעות בקצב סדר ההתכווצויות. מתיחה מתמשכת של המיאומטריום, בנוסף, תורמת לירידה בסף ולעלייה בעיגון. לכן, אין זה צירוף מקרים שמספר מחברים במקרה של פולהידרמניוס במהלך ההריון מבצעים טיפול באמצעות בדיקת מי שפיר עם שאיבת 1-2 ליטר של מי שפיר, באיטיות רבה, במשך 6-12 שעות, ולאחר מכן מתן חומרים בטא-אדרנרגיים. בעזרת צעד טיפולי זה, המחברים השיגו ירידה ניכרת בטונוס המנוחה.

מחקרים הראו שתגובת המיאומטריום האנושי המתוח לדחף של מתיחה נוספת היא הבסיס לסנכרון פעילות הכיווץ של תאי השריר החלק של המיאומטריום במהלך הלידה. את התפקיד העיקרי כאן ממלאות תכונות המכנו-רצפטורים של תאי השריר החלק, אשר מגיבים לכל דחף של מתיחה נוספת על ידי הגברת המתח. העלייה במתח היא פרופורציונלית לכוח המתיחה. בזמן הלידה, רקמת החיבור מהווה כ-50% מנפח המיאומטריום. נמצא כי תכונות המכנו-רצפטורים של המיאומטריום נובעות לא רק מתגובת תאי השריר החלק לדחף של מתיחה נוספת, אלא תלויות במידה רבה יותר בתכונות האלסטיות של מסגרת רקמת החיבור של הרחם.

לידה היפרטונית חיונית היא צורה פעילה של היפרטוניות שרירית של הרחם, ואנומליה כזו של הלידה עלולה להוביל במהרה לירידה באספקת הדם לרחם, ולכן מהווה צורה מסוכנת של אנומליה בלידה עבור העובר. מסקנה חשובה נוספת מעמדה זו. טונוס רחמי מוגבר לטווח ארוך גורם להפרעות מטבוליות של שריר הרחם, מה שמוביל להתכווצויות כואבות של הרחם אצל נשים הרות ונשים בלידה.

התוצאה של לידה עם יתר לחץ דם חיוני עשויה להיות ניתוק מוקדם של שליה במקומה תקין, הנצפית לרוב בתפקוד וגטטיבי לקוי. בנוסף, יתר לחץ דם חיוני של הרחם עשוי להיגרם על ידי שחרור רפלקס של אוקסיטוצין אנדוגני או עלייה רפלקסית בטונוס המבוססת על רפלקס "ראש-צוואר" שזוהו על ידי לינדגרן וסמית'. על פי הרפלקס המתואר, גירוי מוגבר למתיחת צוואר הרחם באמצעות אפרנטציה נוירוגנית ודרך הגרעינים הפרה-חדריים והנוירו-היפופיזה יכול להוביל לשחרור מוגבר של אוקסיטוצין.

היפרטוניות משנית של הרחם נגרמת על ידי טכיסיסטולה. לרחם, עקב תחילתה המוקדמת של התכווצות חדשה בתדירות גבוהה, אין זמן להירגע לחלוטין כדי להבטיח טונוס מנוחה תקין. תמונה דומה ניתן לראות עם התכווצויות לא מתואמות, מכיוון שככל ששלב ההרפיה של התכווצות נפרדת יופסק מוקדם יותר על ידי התכווצויות עוקבות, כך רמת הטונוס המשני הכפוי תהיה גבוהה יותר. אין פירוש הדבר שגובה הטונוס נקבע על ידי תדירות הצירים. ניסויים פיזיולוגיים של יונג, נתונים קליניים והיסטוגרפיים ממחקרינו מדברים נגד האיחוד הבלעדי של היפרטוניות משנית באמצעות תלות בתדירות הצירים.

הפרעות קואורדינציה. לפתיחה יעילה של צוואר הרחם והשלמה מוצלחת של הלידה, נדרש גל התכווצות עם קואורדינציה מלאה של חלקים שונים של הרחם ביחס לנקודת הזמן של התכווצותו והשתתפות התכווצותית של כל סיבי המיאומטריום. לידה תקינה מתבצעת בעוצמה ומשך התכווצויות מקסימליים בתחתית הרחם, מה שנקרא "גרדיאנט יורד משולש" של התכווצויות הרחם על פי ריינולדס, קלדיירו-בייסיה. הפרעות בקואורדינציה הכללית או אלמנטים בודדים של "הגרדיאנט היורד המשולש" יכולים להוביל לצורות פתולוגיות מרובות של התכווצויות, אשר יכולות להאט את הלידה במידה רבה יותר או פחות.

ישנם שני סוגים של הפרעות גרדיאנט עוררות החורגות מהמהלך הפיזיולוגי של התכווצויות הרחם. הסוג הראשון של הפרעת גרדיאנט עוררות מתבטא בכך שההתכווצויות בחלק התחתון של הרחם חזקות וארוכות יותר מאשר בחלק התחתון שלו. הסוג השני הוא כאשר גלי ההתכווצות מתפשטים בצורה הולכת וגוברת או מתרחבת. ישנן הצהרות בספרות ששני סוגי הפרעות גרדיאנט עוררות אלו מובילים לפתיחה איטית של צוואר הרחם במהלך הלידה, מכיוון שהנסיגה הרגילה של השרירים בחלק התחתון של הרחם מופרעת.

חלק מהקלינאים מציינים את מה שנקרא חולשה משנית של פעילות הלידה כאשר צוואר הרחם נפתח ל-6-8 ס"מ, ומקשרים אותה להיווצרות תכופה למדי של "נעילה" של צוואר הרחם במהלך פתיחה זו במקביל להתכווצויות. הם רואים באובדן תפקוד הנעילה של שרירי צוואר הרחם אחת החוליות החשובות בארגון מחדש טרום לידתי של המיאומטריום. לתפקודו של חלק זה של הרחם יש חשיבות רבה לשמירה על ההריון ועל מהלך הלידה הפיזיולוגי. מיילדים רבים מכנים את תהליך אובדן תפקוד הנעילה של שריר צוואר הרחם "התבגרות צוואר הרחם". נ.ס. בקשייב סבור כי מונח זה אינו מתאים ואינו משקף את המהות הפיזיולוגית של תהליך זה. מחקריו של לינדגרן הראו כי היפרטוניות כזו של הרחם בחלק התחתון שלה ("נעילה") נצפית ב-1-2% מהנשים בלידה וניתן לבטלה במקרה של מהלך לידה איטי באמצעות חומרי שאיפה מקבוצת המכילים הלוגן (פלואורוטן). מחברים מסוימים, במצב מיילדותי כזה והרחבת מערכת העיכול של 8 ס"מ או יותר, ממליצים על הרחבה דיגיטלית של מערכת העיכול עם לידה כירורגית לאחר מכן - שאיבת העובר בוואקום על רקע הרדמה של ברביטורט-פלואורוטן (הלותן). חשוב באותה מידה להדגיש את הקושי הרב שבביצוע אבחון נכון על ידי רופא מיילד בעת קביעת הפרה של מפל ההתכווצויות, שכן אפילו השימוש בהיסטוגרפיה פנימית עם קביעת גודל הלחץ התוך-רחמי במצב מיילדותי זה אינו אינדיקטיבי.

אין ספק, בצורות פתולוגיות של התכווצויות לידה, במיוחד בתחילת תקופת ההתרחבות, יש חשיבות מיוחדת להפרת קואורדינציה של התכווצויות.

במהלך לידה רגילה, גל הצירים מתפשט ומכסה את כל חלקי הרחם מקוצב הלב, הממוקם בעיקר בזווית החצוצרה השמאלית של קרקעית הרחם ומטה לאורך כל הרחם. עם זאת, קיימות הפרעות אופייניות בתנאי העירור והבדלים מקומיים בעירור, כתוצאה מכך התכווצויות בלתי תלויות זו בזו בחלקים שונים של הרחם, הן במקום והן בזמן הופעתן. במקרה זה, חלק מהצירים עשויים לנבוע מקוצב הלב, השולט בזווית החצוצרה השמאלית. עם זאת, הם עשויים להתגלות עקב מוקדים רבים שעשויים להיות מעוררים של המיאומטריום בכל חלק אחר של המיאומטריום.

כאשר מסבירים תמונות קליניות והיסטוגרפיות שונות, יש לדעת כי הפרעה בתיאום של התכווצויות הרחם יכולה להתרחש בהשתתפות שני מרכזי עירור שונים. את כל שאר הווריאנטים של הפרעה בתיאום יש לשקול בין הצורה המתוארת לעיל לבין מרכזי עירור והתכווצות מרובים עצמאיים. במקרה זה, הפעילות הביואלקטרית המעוררת ב-60% מהמקרים מלווה בהתכווצות מקומית, וב-40 % היא מתפשטת בהתאם לסוג קוצב הלב.

צורה זו מתבטאת קלינית כצירים תכופים מאוד עם אמפליטודות מקומיות קטנות. ברוב המרכזים הלא מתואמים הללו, צירים של לידה מכונים על ידי מחברים מסוימים "הבהוב שרירים" ("muscle-flimraern"). ידוע שההתקדמות התקינה של הלידה מופרעת באופן משמעותי כאשר הקואורדינציה נפגעת. עם זאת, קלינאים מודעים היטב למקרים בהם אישה יולדת לעתים קרובות באופן ספונטני ללא טיפול מווסת. עבודתו של יונג מספקת היסטרוגרמה המציגה תמונה בין הקצב העיקרי של הצירים לבין קצב משני כפוף ממרכז עירור אחר. במקרה זה, העירור מהקצב העיקרי הראשוני עובר לשלב העמיד של הקצב המשני. בבדיקה מפורטת של תמונות ההיסטוגרפיה, ניתן לראות שהקצב העיקרי פועל במקביל למרווחי ההתכווצויות של הקצב המשני. ברור שמהלך לידה כזה עם תדירות אופטימלית של צירים ואמפליטודותיהם, גם למרות נוכחות הפרעות קצב קטנות יותר, יכול לתת תמונה של תקופה "נורמלית" של התרחבות. זו הסיבה שבשנים האחרונות נדונה בהרחבה סוגיית הכנסת ניטור לבבי וניטור היסטוגרפי לפרקטיקה המיילדותית הקלינית במהלך לידה רגילה ומסובכת במיוחד.

הגורמים להפרעות בפעילות ההתכווצות של הרחם עשויים להיות:

• לחץ עצבי ונפשי מוגזם, רגשות שליליים;
• כשל של מנגנונים נוירו-הומורליים המווסתים את פעילות הלידה עקב מחלות זיהומיות חריפות וכרוניות, מחלות מערכת העצבים והפרעות בחילוף החומרים של שומנים;
• אנומליות התפתחותיות וגידולים של הרחם (צורת אוכף, חד-קרן, מחיצת רחם, מיומה ברחם וכו');
• שינויים פתולוגיים בצוואר הרחם ובגוף הרחם;
• נוכחות של מכשול מכני לקידום העובר (אגן צר, גידולים וכו');
• פוליהידרמניוס, הריונות מרובי עוברים, אוליגוהידרמניוס;
• הריון לאחר לידה;
• שימוש לא רציונלי בתרופות וטרוטוניות.

קבוצת הנשים ההרות הנמצאות ב"סיכון גבוה" לפתח אנומליות בלידה צריכה לכלול חולות עם:

• מחלות זיהומיות חריפות תכופות בילדות ובבגרות;
• מחלות זיהומיות ואלרגיות כרוניות (דלקת שקדים כרונית, פיילונפריטיס וכו');
• התחלה מאוחרת ומוקדמת של וסת;
• תפקוד לקוי של המחזור החודשי;
• אינפנטיליזם כללי וגניטלי;
• הפרעות בתפקוד הרבייה (היסטוריה של אי פוריות);
• היסטוריה של הפלות;
• מחלות דלקתיות של איברי המין;
• אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים (במיוחד השמנת יתר בדרגה III-IV);
• מהלך מורכב של לידות קודמות (חריגות בלידה וכו');
• מהלך מסובך של ההריון הנוכחי (איום הפלה, רעילות, מחלות ביניים תכופות);
• מיקום תחתון של השליה;
• גיל האם בפעם הראשונה הוא עד 19 ומעל 30 שנים;
• היעדר סימני מוכנות של גוף האישה ההרה ללידה (חוסר בגרות של צוואר הרחם, בדיקת אוקסיטוצין שלילית וכו').

סיווג אנומליות של פעילות עבודה [Chernukha EA et al., 1990]

1. תקופה פתולוגית ראשונית.
2. חולשת פעילות הלידה (היפואקטיביות או אינרציה של הרחם):
   • יְסוֹדִי;
   • מִשׁנִי;
   • חולשת דחיפה (ראשונית, משנית).
3. פעילות לידה חזקה מדי (היפראקטיביות של הרחם).
4. עבודה מתואמת:
   • חוסר קואורדינציה;
   • היפרטוניות של החלק התחתון של הרחם (גרדיאנט הפוך);
   • דיסטוציה מעגלית (טבעת התכווצות);
   • התכווצויות עוויתיות (טטניה של הרחם).