תפקוד מיני לקוי אצל נשים

נשים רבות יוזמות או מסכימות למגע מיני משום שהן רוצות אינטימיות רגשית או רוצות לשפר את בריאותן, לאשר את האטרקטיביות שלהן או לספק את בן/בת הזוג.

במערכות יחסים מבוססות, אישה לרוב חסרה חשק מיני, אך ברגע שהתשוקה המינית גורמת להתרגשות ולתחושת הנאה (הפעלה סובייקטיבית), מופיע גם מתח גניטלי (הפעלה מינית פיזית).

התשוקה לסיפוק מיני, גם בהיעדר אורגזמה אחת או יותר במהלך קיום יחסי מין, מועילה פיזית ורגשית לעוררות הראשונית של האישה. מחזור המיני של אישה מושפע ישירות מאיכות מערכת היחסים שלה עם בן זוגה. התשוקה המינית יורדת עם הגיל, אך עולה עם הופעתו של בן זוג חדש בכל גיל.

הפיזיולוגיה של התגובה המינית הנשית אינה מובנת במלואה, אך היא קשורה להשפעות הורמונליות ומווסתת על ידי מערכת העצבים המרכזית, כמו גם עוררות ואורגזמה סובייקטיביים ופיזיים. אסטרוגנים ואנדרוגנים משפיעים גם הם על עוררות מינית. ייצור האנדרוגנים בשחלות נותר קבוע יחסית בתקופה שלאחר גיל המעבר, אך ייצור האנדרוגנים של בלוטת יותרת הכליה מתחיל לרדת אצל נשים לאחר גיל 40; לא ברור האם ירידה זו בייצור ההורמונלי משחקת תפקיד בירידה בתשוקה המינית, בעניין או בעוררות המינית. אנדרוגנים פועלים כנראה גם על קולטני אנדרוגן וגם על קולטני אסטרוגן (לאחר המרה תוך תאית של טסטוסטרון לאסטרדיול).

עוררות מפעילה אזורים במוח המעורבים בקוגניציה, רגש, עוררות ומתח גניטלי. נוירוטרנסמיטרים הפועלים על קולטנים ספציפיים מעורבים בתהליך זה; דופמין, נוראפינפרין וסרוטונין חשובים בתהליך זה, אם כי סרוטונין, פרולקטין וחומצה γ-אמינובוטירית הם בדרך כלל מעכבי פעילות מינית.

עוררות איברי המין היא תגובה רפלקסית אוטונומית המתרחשת בשניות הראשונות של גירוי ארוטי וגורמת למתח ולסיכה מינית. תאי שריר חלק סביב כלי הדם של הפות, הדגדגן ועורקי הנרתיק מתרחבים, מה שמגביר את קיפאון הדם, ומתרחשת טרנסודציה של נוזל אינטרסטיציאלי על ידי אפיתל הנרתיק בנרתיק (מיוצר סיכה). נשים לא תמיד מודעות לקיפאון באיברי המין, וזה יכול להתרחש ללא הפעלה סובייקטיבית. עם הגיל, זרימת הדם הבסיסית באיברי המין פוחתת אצל נשים ומתח בתגובה לגירויים ארוטיים (למשל, סרטון ארוטי) עשוי להיעדר.

אורגזמה היא שיא של עוררות המאופיין בהתכווצויות של שרירי האגן כל 0.8 שניות וירידה איטית בעוררות המינית. מערכת היציאה הסימפתטית של בית החזה והמותן עשויה להיות מעורבת, אך אורגזמה אפשרית גם לאחר חיתוך מלא של חוט השדרה (לדוגמה, בעת שימוש בוויברטור לגירוי צוואר הרחם). אורגזמה משחררת פרולקטין, הורמון אנטי-משתן ואוקסיטוצין, הגורמים לתחושות של סיפוק, רגיעה או עייפות לאחר קיום יחסי מין. עם זאת, נשים רבות חוות תחושות של סיפוק ורגיעה מבלי להגיע לאורגזמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים להפרעות מיניות אצל נשים

ההבחנה המסורתית בין סיבות פסיכולוגיות ופיזיות היא מלאכותית; מצוקה פסיכולוגית עלולה לגרום לשינויים פיזיולוגיים, ושינויים פיזיים עלולים לגרום ללחץ. ישנם מספר גורמים להפרעות המובילות לתפקוד לקוי שהאטיולוגיה שלהן אינה ידועה. סיבות היסטוריות ופסיכולוגיות הן אלו המפריעות להתפתחות הפסיכוסקסואלית של אישה. לדוגמה, חוויות מיניות שליליות בעבר או אירועים אחרים שעשויים להוביל לירידה בהערכה העצמית, בושה או אשמה. התעללות רגשית, פיזית או מינית בילדות או בגיל ההתבגרות עשויה ללמד ילדים להסתיר ולנהל את רגשותיהם (מנגנון הגנה שימושי), אך עיכוב כזה בביטוי רגשותיהם עלול להוביל לקושי בביטוי רגשות מיניים בהמשך החיים. אירועים טראומטיים - אובדן מוקדם של הורה או אדם אהוב אחר - עלולים לחסום אינטימיות עם בן/בת זוג מיני עקב פחד מאובדן דומה. נשים עם הפרעות בתשוקה מינית (עניין) נוטות לחרדה, הערכה עצמית נמוכה וחוסר יציבות במצב הרוח גם בהיעדר הפרעות קליניות. נשים עם הפרעות אורגזמיות סובלות לעיתים קרובות מבעיות התנהגות במצבים שאינם מיניים. תת-הקבוצה של נשים עם דיספראוניה ווסטיבוליטיס (ראה להלן) סובלת מרמה גבוהה של חרדה ופחד מהערכה שלילית מצד אחרים.

סיבות פסיכולוגיות קונטקסטואליות ספציפיות לנסיבותיה הנוכחיות של האישה. הן כוללות רגשות שליליים או ירידה באטרקטיביות של בן/בת הזוג המיני (למשל, עקב שינויים בהתנהגות בן/בת הזוג כתוצאה מתשומת לב מוגברת מצד נשים), מקורות דאגה או חרדה שאינם מיניים (למשל, עקב בעיות משפחתיות, בעיות עבודה, בעיות כלכליות, מגבלות תרבותיות), דאגות הקשורות למידע סודי על הריון לא רצוי, מחלות המועברות במגע מיני, חוסר אורגזמה, הפרעות זיקפה אצל בן/בת הזוג. סיבות רפואיות המובילות לבעיות קשורות למצבים הגורמים לעייפות או חולשה, היפרפרולקטינמיה, תת פעילות של בלוטת התריס, דלקת נרתיק אטרופית, כריתת שחלות דו-צדדית אצל נשים צעירות והפרעות פסיכיאטריות (למשל, חרדה, דיכאון). השימוש בתרופות כגון מעכבי סרוטונין סלקטיביים, חוסמי בטא והורמונים הוא חשוב. אסטרוגנים דרך הפה וגלולות למניעת הריון מעלים את רמות הגלובולין הקושר סטרואידים (SHBG) ומפחיתים את כמות האנדרוגנים החופשיים הזמינים לקשירה לקולטני רקמות. אנטי-אנדרוגנים (למשל, ספירונולקטון ואגוניסטים של GnRH) עשויים להפחית את התשוקה המינית ואת העוררות המינית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סיווג הפרעות מיניות אצל נשים

ישנן הקטגוריות העיקריות הבאות של תפקוד מיני לקוי אצל נשים: הפרעת תשוקה/עניין, הפרעת עוררות מינית והפרעת אורגזמה. הפרעות מאובחנות כאשר תסמיני ההפרעה גורמים למצוקה. נשים רבות אינן מוטרדות מירידה או היעדר תשוקה מינית, עניין, עוררות או אורגזמה. כמעט לכל הנשים עם תפקוד מיני לקוי יש יותר מהפרעה אחת. לדוגמה, דיספראוניה כרונית גורמת לעיתים קרובות להפרעות תשוקה/עניין ועוררות; ירידה בעוררות איברי המין הופכת את יחסי המין לפחות מהנים ואף כואב, מה שמפחית את הסבירות לאורגזמה ומפחית את הליבידו. עם זאת, דיספראוניה עקב ירידה בסיכוך הנרתיק עשויה להופיע כתסמין מבודד אצל נשים עם רמות גבוהות של תשוקה/עניין ועוררות סובייקטיבית.

תפקוד מיני לקוי אצל נשים יכול להיות מולד או נרכש; ספציפי למצב או כללי; בינוני או חמור, בהתאם למידת הסבל והמצוקה שחווה המטופלת. הפרעות אלו צפויות להימצא אצל נשים במערכות יחסים הטרוסקסואליות והומוסקסואליות. פחות ידוע על מערכות יחסים הומוסקסואליות, אך עבור חלק מהנשים הפרעות אלו עשויות להיות ביטוי של מעבר לנטייה מינית אחרת.

הפרעה בתשוקה/עניין מיני - היעדר או ירידה בעניין מיני, בתשוקה, ירידה במחשבות מיניות, פנטזיות והיעדר תשוקה רגישה. מניעים לעוררות מינית ראשונית אינם מספקים או נעדרים. הפרעה בתשוקה מינית קשורה לגיל האישה, לנסיבות חייה ולמשך הקשר.

הפרעות עוררות מינית ניתן לסווג כסובייקטיביות, משולבות או גניטליות. כל ההגדרות מבוססות קלינית על הבנה שונה של האישה לגבי תגובתה המינית לעוררות. בהפרעות עוררות מינית, יש עוררות סובייקטיבית בתגובה לכל סוג של עוררות מינית (למשל, נשיקות, ריקוד, צפייה בסרטונים ארוטיים, גירוי גניטלי). אין תגובה או תגובה מופחתת בתגובה לכך, אך האישה מודעת לעוררות מינית תקינה. בהפרעות עוררות מינית משולבות, עוררות סובייקטיבית בתגובה לכל סוג של גירוי נעדרת או מופחתת, ונשים אינן מדווחות על כך משום שהן אינן מודעות לכך. בהפרעות עוררות גניטליות, עוררות סובייקטיבית בתגובה לגירוי חוץ-גניטלי (למשל, סרטונים ארוטיים) היא תקינה; אך עוררות סובייקטיבית, מודעות למתח מיני ותחושות מיניות בתגובה לגירוי גניטלי (כולל יחסי מין) נעדרות או מופחתות. הפרעות בעוררות גניטלית שכיחות אצל נשים לאחר גיל המעבר ולעתים קרובות מתוארות כמונוטוניות מינית. מחקרי מעבדה מאשרים ירידה בעוררות גניטלית בתגובה לגירוי מיני אצל חלק מהנשים; אצל נשים אחרות, ירידה ברגישות המינית של הרקמות הנפוחות.

תפקוד אורגזמי לקוי מאופיין בהיעדר אורגזמה, ירידה בעוצמתה, או עיכוב ניכר של אורגזמה בתגובה לעוררות, למרות רמות גבוהות של עוררות סובייקטיבית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון הפרעות מיניות אצל נשים

אבחון הפרעה בתפקוד המיני וזיהוי הגורמים לה מבוססים על איסוף ההיסטוריה הרפואית של המחלה ובדיקה כללית. מומלץ ללמוד את ההיסטוריה הרפואית של שני בני הזוג (בנפרד או במשותף); האישה מתראיינת תחילה כדי להבהיר את בעיותיה. סוגיות בעייתיות (למשל, חוויות מיניות שליליות מהעבר, דימוי מיני שלילי) שזוהו בביקור הראשון ניתן לזהות באופן מלא יותר בביקורים הבאים. הבדיקה הכללית חשובה לקביעת הגורמים לדיספראוניה; טכניקת הבדיקה עשויה להיות שונה במקצת מהטקטיקות הנהוגות בדרך כלל בפרקטיקה גינקולוגית. הסבר למטופלת כיצד תתבצע הבדיקה עוזר לה להירגע. הסבר לה שעליה לשבת בכיסא וכי איברי מינה ייבדקו במראות במהלך הבדיקה מרגיע את המטופלת ומעניק לה תחושת שליטה במצב.

בדיקת מריחות הפרשות מהנרתיק, צביעתן בגראם, זריעה על מצע או קביעת DNA בשיטת הגשוש מבוצעות כדי לאבחן זיבה וכלמידיה. בהתחשב בנתוני הבדיקה, ניתן לאבחן: דלקת פות, דלקת נרתיק או תהליך דלקתי באגן.

רמות הורמוני מין נמדדות לעיתים רחוקות, אם כי רמות אסטרוגן וטסטוסטרון נמוכות עשויות להיות חשובות בהתפתחות תפקוד מיני לקוי. יוצא מן הכלל הוא מדידת טסטוסטרון באמצעות שיטות מבוססות לניטור טיפול בטסטוסטרון.

מרכיבי ההיסטוריה המינית להערכת תפקוד מיני לקוי אצל נשים

כַּדוּר	אלמנטים ספציפיים
היסטוריה רפואית (היסטוריה רפואית והיסטוריה של מחלות נוכחיות)	בריאות כללית (כולל בריאות גופנית ומצב רוח), שימוש בסמים, היסטוריה של הריונות, תוצאות הריונות; מחלות המועברות במגע מיני, אמצעי מניעה, יחסי מין בטוחים
יחסים בין שותפים	קרבה רגשית, אמון, כבוד, אטרקטיביות, חברותיות, נאמנות; כעס, עוינות, טינה; נטייה מינית
ההקשר המיני הנוכחי	תפקוד מיני לקוי אצל בן/בת הזוג, מה קורה בשעות שלפני ניסיונות לפעילות מינית, האם הפעילות המינית אינה מספקת לעוררות מינית; קשר מיני לא מספק, חילוקי דעות עם בן/בת הזוג לגבי דרכי מגע מיני, פרטיות מוגבלת
טריגרים יעילים לתשוקה מינית ועוררות מינית	ספרים, סרטונים, דייטים, החזקת בני זוג בזמן ריקוד, מוזיקה; גירוי פיזי או לא פיזי, גירוי גניטלי או לא מיני
מנגנוני עיכוב עוררות מינית	עוררות נוירופסיכית; חוויה מינית שלילית בעבר; הערכה עצמית מינית נמוכה; חששות לגבי השלכות המגע, כולל אובדן שליטה על המצב, הריון לא רצוי או חוסר פוריות; מתח; עייפות; דיכאון
אוֹרגַזמָה	נוכחות או היעדרות; דאגה לגבי חוסר אורגזמה או אי אורגזמה; הבדלים בתגובה המינית עם בן/בת הזוג, התרחשות אורגזמה במהלך אוננות
תוצאה של מגע מיני	סיפוק או חוסר שביעות רצון רגשי ופיזי
לוקליזציה של דיספראוניה	שטחי (אינטרואיטלי) או עמוק (נרתיקי)
רגעי הופעת דיספראוניה	במהלך חדירה עמוקה חלקית או מלאה של הפין, במהלך חיכוך, במהלך שפיכה או מתן שתן לאחר קיום יחסי מין
תדמית (הערכה עצמית)	ביטחון עצמי בעצמך, בגוף שלך, באיברי המין שלך, בכשירות המינית שלך ובחשק שלך
היסטוריה של התפתחות המחלה	מערכות יחסים עם מעריצים ואחים; טראומה; אובדן אדם אהוב; התעללות רגשית, פיזית או מינית; פגיעה בביטוי רגשי כתוצאה מטראומת ילדות; מגבלות תרבותיות או דתיות
ניסיון מיני קודם	מין רצוי, כפוי, פוגעני או שילוב של שני הדברים; תרגול מיני מהנה וחיובי, גירוי עצמי
גורמים אישיים	יכולת לבטוח, שליטה עצמית; דיכוי כעס, הגורם לירידה ברגשות מיניים; תחושת שליטה, תשוקות ומטרות מוגזמות באופן בלתי סביר

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בהפרעות מיניות אצל נשים

הטיפול מתבצע בהתאם לסוג ההפרעות ולגורמים להן. במקרה של שילוב של תסמינים, נקבע טיפול מורכב. אמפתיה והבנה של בעיות המטופל, גישה של המטופל ובדיקה מדוקדקת יכולים להפוך לאפקט טיפולי עצמאי. מכיוון שמתן מעכבי סרוטונין סלקטיביים יכול להוביל להתפתחות של צורות מסוימות של הפרעות מיניות, ניתן להחליף אותם בתרופות נוגדות דיכאון בעלות השפעה פחות שלילית על התפקוד המיני. ניתן להמליץ על התרופות הבאות: בופרופיון, מוקלובמיד, מירטזאפין, ונלפקסין. ניתן להמליץ על מעכבי פוספודיאסטראז לשימוש אמפירי: סילדנפיל, טדלפיל, ורדנפיל, אך יעילותן של תרופות אלו לא הוכחה.

תשוקה מינית (עניין) והפרעות כלליות סובייקטיביות של עוררות מינית

אם ישנם גורמים במערכת היחסים בין בני זוג המגבילים אמון, כבוד, האטרקטיביות ומשבשים אינטימיות רגשית, מומלץ לבחון זוג כזה על ידי מומחים. אינטימיות רגשית היא תנאי בסיסי להופעת תגובה מינית אצל נשים ולכן יש לפתח אותה עם או בלי עזרה מקצועית. ניתן לסייע למטופלות על ידי מידע על גירויים מספיקים ומספקים; נשים צריכות להזכיר לבני זוגן את הצורך בגירוי רגשי, פיזי, לא מיני וגניטלי. המלצות לשימוש בגירויים ארוטיים חזקים יותר ופנטזיות יכולות לסייע בביטול הפרעת הקשב; המלצות מעשיות לשמירה על סודיות ותחושת ביטחון יכולות לסייע בפחדים מהריון לא רצוי או מחלות המועברות במגע מיני, כלומר, מהם מעכבי עוררות מינית. אם למטופלות יש גורמים פסיכולוגיים של הפרעות מיניות, ייתכן שיידרש פסיכותרפיה, אם כי הבנה פשוטה של חשיבותם של גורמים אלה עשויה להספיק לנשים כדי לשנות את דעותיהן והתנהגותן. הפרעות הורמונליות דורשות טיפול. דוגמאות לטיפולים המשמשים כוללות אסטרוגנים פעילים לדלקת פות וגינלית אטרופית וברומוקריפטין להיפרפרולקטיןמיה. היתרונות והסיכונים של טיפול טסטוסטרון נוסף נחקרים. בהיעדר גורמים בין-אישיים, קונטקסטואליים ואישיים עמוקים, חלק מהרופאים עשויים לבדוק בנוסף חולות עם תפקוד מיני לקוי והפרעה אנדוקרינית (למשל, שימוש במתיל-טסטוסטרון פומי במינון 1.5 מ"ג פעם ביום או טסטוסטרון דרך העור 300 מק"ג מדי יום). חולות עם ההפרעות האנדוקריניות הבאות הגורמות לתפקוד מיני לקוי זכאיות לבדיקה: נשים לאחר גיל המעבר המקבלות טיפול חלופי לאסטרוגן; נשים בגילאי 40-50 עם רמות נמוכות של אנדרוגן באדרנל; נשים עם תפקוד מיני לקוי הקשור לגיל המעבר הנגרם בניתוח או תרופתי; חולות עם תפקוד לקוי של בלוטות יותרת הכליה ובלוטת יותרת המוח. בדיקת מעקב קפדנית היא בעלת חשיבות רבה. באירופה, הסטרואיד הסינתטי טיבולון נמצא בשימוש נרחב. יש לו השפעה ספציפית על קולטני אסטרוגן, פרוגסטוגן, מפגין פעילות אנדרוגנית ומגביר את העוררות המינית ואת הפרשת הנרתיק. במינונים נמוכים, הוא אינו מגרה את רירית הרחם, אינו מגביר את מסת העצם ואין לו השפעה אסטרוגנית על ליפידים וליפופרוטאינים. הסיכון לפתח סרטן השד בעת נטילת טיבולון נחקר בארצות הברית.

ייתכן ויומלץ על שינוי בתרופות (למשל, מאסטרוגן עורי לאסטרוגן דרך הפה או לגלולות למניעת הריון או לגלולות למניעת הריון לשיטות מחסום).

הפרעות עוררות מינית

במקרה של מחסור באסטרוגן, נרשמים אסטרוגנים מקומיים בתחילת הטיפול (או נרשמים אסטרוגנים סיסטמיים אם ישנם תסמינים אחרים של תקופת הפרי-מנופאוזה). אם אין השפעה במהלך הטיפול באסטרוגנים, משתמשים במעכבי פוספודיאסטראז, אך זה עוזר רק למטופלות עם הפרשת נרתיק מופחתת. שיטת טיפול נוספת היא מתן משחת טסטוסטרון 2% (0.2 מ"ל של תמיסה בג'לי נפט, שהוכנה בבית מרקחת) על הדגדגן.

הפרעת אורגזמה

מומלצות טכניקות לגירוי עצמי. נעשה שימוש בוויברטור הממוקם באזור הדגדגן; במידת הצורך, ניתן להשתמש בו זמנית בשילוב של גירויים (מנטליים, חזותיים, טקטיליים, שמיעתיים, כתובים). פסיכותרפיה יכולה לעזור למטופלים לזהות ולהתמודד עם המצב במקרים של ירידה בשליטה על המצב, הערכה עצמית נמוכה וירידה באמון בבן/בת הזוג. ניתן להשתמש באופן אמפירי במעכבי פוספודיאסטראז בהפרעות אורגזמה נרכשות עם נזק לצורות סיבי העצבים האוטונומיים.