דופלר במיילדות

בשנים האחרונות, דופלרוגרפיה הפכה לאחת משיטות המחקר המובילות במיילדות. מהות אפקט הדופלר היא כדלקמן. תנודות אולטרסאונד הנוצרות על ידי אלמנטים פיאזואלקטריים בעלי תדר נתון מתפשטות באובייקט הנחקר בצורת גלים אלסטיים. עם הגעה לגבול של שני תווים בעלי התנגדויות אקוסטיות שונות, חלק מהאנרגיה עוברת למדיום השני, וחלק ממנה מוחזר מהגבול בין התווכים. במקרה זה, תדירות התנודות המוחזרות מאובייקט נייח אינה משתנה ושווה לתדר המקורי. אם אובייקט נע במהירות מסוימת לעבר מקור הפולסים האולטרסאונדים, המשטח המשקף שלו בא במגע עם פולסים אולטרסאונדים לעתים קרובות יותר מאשר כאשר האובייקט נייח. כתוצאה מכך, תדירות התנודות המוחזרות עולה על התדר המקורי. לעומת זאת, כאשר משטחים מחזירי אור מתרחקים ממקור הקרינה, תדירות התנודות המוחזרות הופכת קטנה יותר מתדירות הפולסים הנפלטים. ההפרש בין תדירות הפולסים הנוצרים למוחזרים נקרא הסחת דופלר. להסחת דופלר יש ערכים חיוביים כאשר אובייקט נע לעבר מקור התנודות האולטרסאונדים וערכים שליליים כאשר הוא מתרחק ממנו. הסטת התדר של דופלר היא ביחס ישר למהירות המשטח המחזיר אור ולקוסינוס של זווית הסריקה. כאשר הזווית מתקרבת ל-0°, הסטת התדר מגיעה לערכים המקסימליים שלה, וכאשר יש זווית ישרה בין קרן הדופלר לכיוון המשטח המחזיר אור, הסטת התדר היא אפס.

ברפואה, אפקט דופלר משמש בעיקר לקביעת מהירות זרימת הדם. במקרה זה, המשטח המחזיר אור הוא בעיקר אריתרוציטים. עם זאת, מהירות האדירוציטים בזרימת הדם אינה זהה. שכבות הדם הקודקודיות נעות במהירות נמוכה משמעותית מהמרכזיות. פיזור מהירויות זרימת הדם בכלי דם נקרא בדרך כלל פרופיל המהירות. ישנם שני סוגים של פרופילי מהירות זרימת דם: פרבולי ופרופיל בצורת פקק. בפרופיל בצורת פקק, מהירות תנועת הדם בכל חלקי לומן כלי הדם כמעט זהה, מהירות זרימת הדם הממוצעת שווה למקסימום. סוג זה של פרופיל מוצג על ידי טווח תדרים צר בדופלרגרם והוא אופייני לאבי העורקים העולה. פרופיל המהירות הפרבולי מאופיין בפיזור מהירויות גדול. במקרה זה, שכבות הדם הקודקודיות נעות לאט הרבה יותר מהמרכזיות, והמהירות המקסימלית גבוהה כמעט פי 2 מהממוצע, דבר המשתקף בדופלרגרם על ידי טווח תדרים רחב. סוג זה של פרופיל מהירות אופייני לעורקי הטבור.

כיום, מסנן בתדר של 100-150 הרץ (מומלץ על ידי האגודה הבינלאומית ליישום אולטרסאונד דופלר בפרינטולוגיה) משמש לביצוע מחקרים במיילדות. השימוש במסננים בתדר גבוה יותר בעת לימוד מהירות זרימת הדם בעורקי הטבור מוביל לעיתים קרובות לתוצאות חיוביות שגויות באבחון מצב עובר קריטי.

כדי לקבל עקומות מהירות זרימת דם באיכות גבוהה, זווית הסריקה לא צריכה לעלות על 60°. התוצאות היציבות ביותר מושגות עם זווית סריקה של 30-45°.

האינדיקטורים הבאים משמשים כיום בעיקר להערכת מצב זרימת הדם:

• יחס סיסטולי-דיאסטולי (A/B) - היחס בין המהירות הסיסטולית המקסימלית (A) לבין המהירות הדיאסטולית הסופית (B);
• מדד התנגדות - (A–B)/A;
• מדד פעימה - (A–B)/M, כאשר M הוא מהירות זרימת הדם הממוצעת במהלך מחזור הלב.

נקבע כי המידע היקר ביותר על מצב קומפלקס השליה העוברי ניתן לקבל על ידי בחינה בו זמנית של זרימת הדם בשני עורקי הרחם, עורקי הטבור, עורקי התרדמה הפנימיים או העורקים הראשיים של המוח.

ישנם מספר סיווגים של הפרעות זרימת דם ברחם ובעובר. בארצנו, הקטגוריה הבאה היא הנפוצה ביותר:

1. תואר ראשון.
   • א - הפרה של זרימת הדם הרחמית והשלייתית עם זרימת דם שמורה של העובר;
   • B - הפרה של זרימת הדם העוברית עם זרימת דם שמורה ברחם.
2. דרגה II. הפרעה בו זמנית בזרימת הדם ברחם ובעובר, שאינה מגיעה לערכים קריטיים (זרימת הדם הדיאסטולית הסופית נשמרת).
3. דרגה III. הפרעה קריטית בזרימת הדם דרך השליה העוברית (זרימת דם דיאסטולית אפסית או שלילית) עם זרימת דם שמורה או לקויה דרך השליה הרחמית. סימן אבחוני חשוב הוא הופעת חריץ דיאסטולי על עקומת מהירות זרימת הדם בעורק הרחם, המתרחש בתחילת הדיאסטולה. רק שינוי כזה בזרימת הדם צריך להיחשב כחריץ דיאסטולי פתולוגי כאשר שיאה מגיע או נמוך מרמת המהירות הדיאסטולית הסופית. בנוכחות שינויים אלה, לעתים קרובות יש צורך לפנות ללידה מוקדמת.

ירידה בזרימת הדם הדיאסטולית בעורקי הרחם מצביעה על הפרה של זרימת הדם הרחמית, בעוד שהפרה של זרימת הדם העוברית מסומנת על ידי ירידה בזרימת הדם הדיאסטולית בעורקי הטבור, כאשר ערכה אפס או שלילי.

מנקודת מבט פיזיולוגית, קביעת זרימת דם דיאסטולית אפסית בעורקי הטבור פירושה שזרימת הדם בעובר במקרים אלה מושעית או בעלת מהירות נמוכה מאוד בשלב הדיאסטולי. נוכחות של זרימת דם שלילית (הפוכה) מצביעה על כך שתנועתה מתבצעת בכיוון ההפוך, כלומר לכיוון לב העובר. בתחילה, היעדר הרכיב הדיאסטולי הסופי של זרימת הדם במחזורים בודדים הוא בעל משך קצר. ככל שהתהליך הפתולוגי מתקדם, שינויים אלה מתחילים להירשם בכל מחזורי הלב עם עלייה בו זמנית במשך הזמן שלהם. לאחר מכן, זה מוביל להיעדר רכיב דיאסטולי חיובי של זרימת הדם למשך מחצית ממחזור הלב. השינויים הסופיים מאופיינים בהופעת זרימת דם דיאסטולי היפוך. במקרה זה, זרימת דם דיאסטולי היפוך נצפית בתחילה במחזורי לב בודדים ויש לה משך קצר. לאחר מכן היא נצפית בכל המחזורים, היא תופסת את רוב משך השלב הדיאסטולי. בדרך כלל, לא חולפות יותר מ-48-72 שעות עד מות עובר תוך רחמי מרגע רישום זרימת דם היפוך מתמדת בעורק הטבור בסוף השליש השני והשלישי של ההריון.

תצפיות קליניות מצביעות על כך שבמעל 90% מהמקרים, היעדר מהירות זרימת דם דיאסטולית סופית בעורק הטבור משולב עם תת תזונה עוברית.

ישנם דיווחים שאם, בהיעדר היפוטרופיה עוברית, זרימת דם אפסית או שלילית נמשכת 4 שבועות או יותר, אז במספר משמעותי של תצפיות זה עשוי להצביע על פתולוגיה כרומוזומלית ואנומליות התפתחותיות, לרוב טריזומיה 18 ו-21.

ניתן לספק מידע נוסף מסוים על ידי לימוד זרימת הדם במוח. עקומות פתולוגיות של מהירות זרימת הדם בכלי הדם המוחיים של העובר (בעורק המוח האמצעי), בניגוד לאאורטה ועורק הטבור, מאופיינות לא בירידה, אלא בעלייה במהירות זרימת הדם הדיאסטולית. לכן, כאשר העובר סובל, ניכרת ירידה במדד ההתנגדות כלי הדם.

עלייה בזרימת הדם המוחית מצביעה על ריכוזיות מפצה של זרימת הדם העוברית במהלך היפוקסיה תוך רחמית ומורכבת מחלוקה מחדש של הדם עם אספקת דם מועדפת לאיברים חיוניים כמו המוח, שריר הלב ובלוטת יותרת הכליה.

לאחר מכן, במהלך תצפית דינמית, ניתן להבחין ב"נורמליזציה" של זרימת הדם (ירידה בזרימת הדם הדיאסטולית בדופלרוגרפיה). עם זאת, "נורמליזציה" כזו היא למעשה פסאודו-נורמליזציה והיא תוצאה של דה-פיצוי של זרימת הדם המוחית.

צוין כי זרימת דם מוגברת במוח אופיינית רק להיפוטרופיה עוברית אסימטרית, בעוד שזה לא נצפה בצורה הסימטרית.

נקבע כי מדד ההתנגדות בקביעת זרימת הדם דרך השליה הרחמית בעוברים בריאים בשליש השלישי של ההריון הוא בממוצע 0.48±0.05; עם הפרעות ראשוניות - 0.53±0.04; עם הפרעות בולטות - 0.66±0.05; עם הפרעות חדות - 0.75±0.04. במחקר זרימת הדם דרך השליה העוברית, מדד ההתנגדות היה בממוצע 0.57±0.06, 0.62±0.04, 0.73±0.05, 0.87±0.05, בהתאמה.

באופן כללי, בעת שימוש באולטרסאונד דופלר, הדיוק באבחון עובר בריא או הפרעה במצבו הוא בממוצע 73%. נצפתה קורלציה ברורה למדי בין שינויים בפרמטרי אולטרסאונד דופלר לבין היפוטרופיה עוברית. לפיכך, עם הפרעה בזרימת הדם השלייתית העוברית, ניתן לקבוע היפוטרופיה עוברית ב-78% מהמקרים. עם ירידה בזרימת הדם השלייתית ברחם, מצד אחד, מתפתחת היפוטרופיה ב-67%, ועם ירידה דו-צדדית בזרימת הדם - ב-97%. עם ירידה בו זמנית בזרימת הדם השלייתית ברחם ובעובר, היפוטרופיה מתרחשת גם כמעט בכל המקרים.

סונוגרפיית דופלר צבעונית יכולה לספק מידע חשוב באבחון הסתבכות חבל הטבור סביב צוואר העובר. הסתבכות חבל הטבור היא הסיבוך הנפוץ ביותר שנתקלים בו מיילדים (היא מתרחשת בככל אישה רביעית בלידה). היפוקסיה עוברית חריפה עקב פתולוגיה של חבל הטבור מתרחשת פי 4 יותר מאשר בלידה רגילה. לכן, לאבחון הסתבכות חבל הטבור סביב צוואר העובר יש חשיבות מעשית רבה. סונוגרפיית דופלר צבעונית משמשת לגילוי הסתבכות חבל הטבור. בתחילה, החיישן ממוקם לאורך צוואר העובר. במקרה של הסתבכות בודדת, בדרך כלל ניתן לזהות שלושה כלי דם (שני עורקים ווריד אחד) במישור סריקה זה. במקרה זה, בשל כיווני זרימת הדם השונים, העורקים והורידים מתוארים בכחול או אדום ולהיפך. שימוש בשיטת סריקה זו ברוב המקרים מאפשר גם לקבוע את מספר ההסתבכויות. יש להשתמש גם בסריקה רוחבית של צוואר העובר כדי לאשר את האבחנה. במישור הסריקה, כלי חבל הטבור יתוארו כמבנים צינוריים ליניאריים באדום וכחול. עם זאת, החיסרון של שיטת סריקה זו הוא שאי אפשר לקבוע את מספר ההסתבכויות.

יש לציין כי במקרים מסוימים עלולים להתעורר קשיים מסוימים בהבחנה בין הסתבכות כפולה לבין מיקום לולאת חבל הטבור באזור צוואר העובר. יש לזכור שאם, בהסתבכות חבל הטבור, נקבעים שני כלי דם בצבע אחד וארבעה בצבע אחר בסריקות, אז בנוכחות לולאה, יוצגו שלושה כלי דם בצבע אחד ושלושה בצבע אחר.

דיוק האבחון הנכון של נוכחות או היעדר הסתבכות חבל הטבור סביב צוואר העובר יומיים לפני הלידה היה 96%. שבוע לפני הלידה (בימים 6-7), דיוק האבחון הנכון ירד ל-81%. נסיבות אלה מוסברות על ידי העובדה שבמהלך ההריון, הן הופעה והן היעלמות של הסתבכות חבל הטבור יכולה להתרחש עקב תנועות סיבוביות של העובר.

לסיכום, יש לציין כי דופלרוגרפיה היא שיטה בעלת ערך, שהשימוש בה מאפשר קבלת מידע חשוב על מצב העובר, כמו גם אבחון הסתבכות חבל הטבור, ועל סמך הנתונים שהתקבלו, מתווה את הטקטיקות הרציונליות ביותר לניהול הריון ולידה.

קריאה מומלצת

אבחון טרום לידתי של מומים מולדים של העובר / רומרו ר., פילו ד., ג'נטי פ. ואחרים - מ.: רפואה, 1994.

הנחיות קליניות לאבחון אולטרסאונד / בעריכת VV מיטקוב, MV מדבדב. - M.: וידאר, 1996.

מומים מולדים. אבחון וטקטיקות טרום לידתי / נערך על ידי BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - מ.: Realnoe Vremya, 1999.

בדיקת אולטרסאונד: טבלאות עזר ותקנים / נערך על ידי MV Medvedev. - מ.: Realnoe Vremya, 2003.

אבחון חזותי קליני / בעריכת VN Demidov, EP Zatikyan. - גיליונות I-V. - מוסקבה: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]