שרירי עיניים: אנטומיה ותפקודים

השרירים החיצוניים כוללים ארבעה שרירים ישרים (מדיאליים, צידיים, עליונים ותחתונים), שני שרירים אלכסוניים (עליונות ותחתונים) ושריר levator palpebrae superioris. שרירי הישר מתחילים בדרך כלל מטבעת גידית משותפת בקודקוד ארובת העין ומשתרעים עד לובן העין, ויוצרים "קונוס שרירי" סביב עצב הראייה. [1]

שריר האלכסון העליון (superior oblique muscle) מתחיל בחלק האחורי-מדיאלי של ארובת העין, עובר דרך הטרוכלאה (trochlea) ולאחר מכן משנה כיוון, מה שמסביר את המרכיב הפיתולי הבולט שלו ואת המאפיינים הקליניים הייחודיים של נזק לזוג הרביעי של עצבים גולגולתיים. שריר האלכסון התחתון (onderior oblique muscle), בניגוד לאחרים, מתחיל לא בקודקוד ארובת העין, אלא בקדמת הדופן המדיאלית של ארובת העין, ולאחר מכן הוא עובר לרוחב ואחורי מתחת לשריר הישר התחתון (onderior rectus muscle). [2]

החדרת שרירי הרקטוס (rectus) לסקלרה אינה מעגלית, אלא עוקבת אחר קשת המכונה "ספירלת טילו". בתיאור הקלאסי, המרחקים מהלימבוס גדלים בסדר הבא: רקטוס מדיאלי (medial rectus), רקטוס תחתון (underside), רקטוס צידי (lateral), רקטוס עליון (superior), אך השונות האנטומית בפועל משמעותית, ומדידות גופות מודרניות מספקות ערכים ממוצעים מדויקים יותר. [3]

אספקת הדם לשרירים החיצוניים מגיעה מענפי השריר של עורק העין, כמו גם מענפי עורקי הדמעות והתת-אורביטל; חלק מזרימת הדם למקטע הקדמי מסופק על ידי עורקי הריסים הקדמיים הקשורים לשרירי הרקטוס. זוהי סיבה חשובה לכך שהיקף ושילוב ניתוחי שריר הרקטוס מוערכים תוך התחשבות בסיכון לאיסכמיה של המקטע הקדמי בחולים בעלי נטייה מוקדמת. [4]

תנועות עיניים: כיצד "לקרוא" פעולות שרירים בתנוחות מבט שונות

גלגל העין יכול לנוע אופקית (אדוקציה ואבדוקציה), אנכית (הרמה והורדה), ולבצע פיתול (אינטרוסיה ואקסוטורציה). שריר הישר הצידי מספק אבדוקציה, שריר הישר המדיאלי מספק אדוקציה, ואלה התנועות ה"טהורות" ביותר ללא רכיבים משניים משמעותיים. [5]

שרירי הישר העליון והתחתון, כמו גם השרירים האלכסוניים, כמעט תמיד מבצעים תנועות משולבות. כדי להבין את התמונה הקלינית, חשוב לזכור שכאשר העין מורמת, תנועות אנכיות מונעות בעיקר על ידי השרירים האלכסוניים, בעוד שכאשר העין מורמת, הן מונעות בעיקר על ידי שרירי הישר. זו הסיבה שתפקוד השריר האלכסוני העליון נבדק במבט כלפי מטה ופנימה, בעוד שתפקוד השריר האלכסוני העליון נבדק במבט כלפי מעלה והחוצה. [6]

לעיתים קרובות מוערך פחות מדי את המרכיב הפיתולי עד שמתפתחת דיפלופיה אנכית-סיבובית. השריר האלכסוני העליון מספק אינטורסיה והורדה, השריר האלכסוני התחתון מספק אקסוטורסיה והרמה, ושרירי הישר העליון והתחתון מוסיפים אינטורסיה או אקסוטורסיה יחד עם תנועה אנכית ואדוקציה. זה מסביר את התלונות האופייניות הקשורות לנזק לזוג הרביעי: קושי להסתכל במורד המדרגות והטיית הראש מפצה. [7]

שריר ה-levator palpebrae superioris הוא נושא נפרד: הוא אינו מזיז את גלגל העין, אך קשור קלינית לנזק לעצב הגולגולת השלישי ולמיאסתניה גרביס, כפי שהוא מתבטא כפטוזיס. לכן, "פטוזיס פלוס דיפלופיה" תמיד דורשת התחשבות הן בנזק לעצב העין והן בסיבות עצב-שריריות. [8]

עצבוב וקואורדינציה: מדוע עיניים נעות באופן סינכרוני

השרירים החיצוניים נשלטים על ידי 3 זוגות של עצבים גולגולתיים: הזוג השלישי (עצב אוקולומוטורי) מעצבב את שרירי הישר המדיאליים, העליונים והתחתונים, את שריר האלכסון התחתון ואת השריר שמרים את העפעף העליון; הזוג הרביעי (עצב הטרוכלאור) - האלכסון העליון; הזוג השישי (עצב האבדוקנס) - הישר הצידי. הזיכרון הקלאסי "ישר צידי - שישי, אלכסוני עליונה - רביעי, השאר - שלישי" נותר פרקטי. [9]

נזק לזוג האישונים השלישי גורם לעיתים קרובות לשילוב של פטוזיס, אדוקציה מוגבלת ותנועות אנכיות, ואם מעורבים סיבים פאראסימפתטיים, התרחבות אישונים ופגיעה בתגובת האור. יש לכך חשיבות קלינית, שכן "הזוג השלישי בתוספת אישון מורחב" נחשב לסימן שעלול להיות מסוכן ודורש הערכה דחופה של הסיבה הבסיסית, כולל לחץ עצבי. [10]

התנועות המתואמות של שתי העיניים מוסברות על ידי שני חוקים קלאסיים. חוק שרינגטון (עצבוב הדדי) מתאר כיצד, ככל שהדחף לאגוניסט עולה, הדחף לאנטגוניסט באותה עין פוחת. חוק הרינג (עצבוב שווה) מסביר שבמהלך תנועות מתואמות, אותה פקודה עוברת לשרירים ה"מצומדים" של שתי העיניים, ויוצרת זוגות של "עול". [11]

נוירופיזיולוגיה זו משתקפת ישירות בבדיקות. אם ראייה כפולה נעלמת כאשר עין אחת עצומה, לרוב מדובר במקרה של דיפלופיה דו-עינית וחוסר יישור עיניים, האופייניים לנזק לשרירים החיצוניים, לעצבים שלהם או למגבלות מכניות. אם ראייה כפולה נמשכת כאשר עין אחת עצומה, הסיבה לרוב טמונה במערכת האופטית של העין עצמה. [12]

שרירים תוך-עיניים: אישון ואקומדציה

שרירי העין הנפוצים ביותר מבחינה קלינית הם הסוגר האישון והרחב האישון, המווסתים את קוטר האישון, ושריר הריסים, המספק נוחות. מבנים אלה מסווגים כשרירים חלקים ופועלים באופן אוטומטי, תחת שליטה של מערכת העצבים האוטונומית. [13]

הסוגר האישוני מקבל עצבוב פארא-סימפתטי דרך גרעין אדינגר-וסטפל, לאחר מכן דרך עצב הגולגולת השלישי והגנגליון הריסי, ולאחר מכן דרך עצבי הריסי הקצרים. כתוצאה מכך, האישון מתכווץ (מיוזיס) באור בהיר וכחלק מ"רפלקס הקרוב".[14]

מרחיב האישונים פועל תחת פיקוח המערכת הסימפתטית ומרחיב את האישון (מידריאזיס), דבר שחשוב בתאורה חלשה ובמהלך תגובות לחץ. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בעובדה שכאשר המערכת הפאראסימפתטית כבויה, המערכת הסימפתטית "גוברת על המשקל", והאישון מתרחב. [15]

בניגוד לציפיות האינטואיטיביות, התכווצות שריר הריסים מובילה להיחלשות הזונולות, והעדשה הופכת קמורה יותר, מה שמגביר את העוצמה האופטית לראייה מקרוב. פגיעה בעצבוב פאראסימפתטי או שימוש בתרופות אנטיכולינרגיות עלולים להוביל לציקלופלגיה - אובדן אקומדציה. [16]

משמעות קלינית: תסמונות אופייניות ומצבים "מסוכנים"

התלונה הנפוצה ביותר הגורמת למעורבות שרירי העין היא דיפלופיה. הופעה חריפה של דיפלופיה דו-עינית נחשבת ל"דגל אדום", במיוחד אם מלווה בכאב ראש, תסמינים נוירולוגיים או מעורבות אישונים. במצבים כאלה, נדרשת הערכה דחופה של הגורם ושקילת בדיקות הדמיה נוירו-רפואיות. [17]

נגעים בזוג השישי גורמים לרוב לדיפלופיה אופקית וחוסר יכולת לחטוף את העין; העין במיקום הראשוני עשויה להיות מעט אדוקטית עקב הדומיננטיות של הרקטוס המדיאלי. נגעים בזוג הרביעי מתבטאים לעתים קרובות כראייה כפולה אנכית-סיבובית והחמרה במבט כלפי מטה ופנימה, עם הטיה אופיינית של הראש כמפצה. [18]

במיאסטניה גרביס, חולשת שרירי העין משתנה לעיתים קרובות, מחמירה עם מאמץ, ועשויה להיות מלווה בפטוזיס. באבחון מעשי, משתמשים ב"מבחן הקרח" לפטוזיס: קירור יכול לשפר באופן זמני את כוח השרירים, ולתמוך באבחון של מיאסטניה גרביס. [19]

באופתלמופתיה של בלוטת התריס, השרירים החיצוניים לעיתים קרובות מתרחבים, מה שגורם לפזילה מגבילה ולתנועה מוגבלת, לעיתים קרובות בדפוס שבו הרקטוס התחתון והרקטוס המדיאלי מושפעים לרוב. בטראומה של ארובת העין, מלכודת חשובה: שבר בדופן התחתונה יכול לגרום ללכידת רקמות ולהגביל את המבט כלפי מעלה, מה שמצריך בדיקה והדמיה מדוקדקות. [20]

שולחנות לעבודה מעשית

טבלה 1. שרירים חיצוניים: פעולות עיקריות ועצבוב [21]

שְׁרִיר	פעולה ראשונית	רכיבים משניים	עצבוב
ישר מדיאלי	הבאת	לֹא	זוג שלישי (עצב אוקולומוטורי)
ישר לרוחב	חֲטִיפָה	לֹא	זוג שישי (עצב אבדוקנס)
ישר עליון	לַעֲלוֹת	אינטורשן, צמצום	זוג שלישי
ישר תחתון	הוֹרָדָה	אקסוטורציה, אדוקציה	זוג שלישי
אלכסוני מעולה	אינטורשן	הורדה, חטיפה	זוג רביעי (עצב הטרוכלאור)
אלכסוני תחתון	אקסוטורשן	גובה, חטיפה	זוג שלישי
השריר שמרים את העפעף העליון	עליית המאה	לֹא	זוג שלישי

טבלה 2. "ספירלת טילו": סדר ההתקשרות של שרירי הרקטוס לסקלרה [22]

שריר הבטן הישר	הסדר הכללי הוא "מקרוב יותר לגפה לרחוק יותר"	דוגמה למרחקים ממוצעים מהלימבוס בסקר הגופות בשנת 2024
ישר מדיאלי	1	5.28 מ"מ
ישר תחתון	2	5.72 מ"מ
ישר לרוחב	3	6.40 מ"מ
ישר עליון	4	6.78 מ"מ

טבלה 3. תנוחות מבט קרדינליות: איזה שריר נבדק בצורה הטובה ביותר [23]

תנוחת מבט	איזה שריר בולט יותר?	למה זה כך?
מִיָמִין	ישר צדדי ימין וישר מדיאלי שמאל	גרסה אופקית
מִשְׂמֹאל	ישר צדדי שמאלי וישר מדיאלי ימני	גרסה אופקית
למעלה וימינה	ישר עליון ימין	הפעולה האנכית של הישורים חזקה יותר באבדוקציה.
למטה וימינה	קו ישר תחתון ימין	הפעולה האנכית של הישורים חזקה יותר באבדוקציה.
למעלה ושמאלה	ישר עליון שמאלי	כְּמוֹ כֵן
למטה ושמאלה	קו ישר למטה משמאל	כְּמוֹ כֵן
למטה ופנימה (כל עין)	האלכסון העליון של העין המתאימה	דיכוי של שרירים אלכסוניים חזק יותר במהלך אדוקציה

טבלה 4. ניתוח מהיר של דיפלופיה דו-עינית לפי סוג [24]

איזו ראייה כפולה?	ההסבר הטיפוסי ביותר	דוגמה לסיבה נפוצה
אופקי	הפרעת חטיפה או אדוקציה	תבוסת הזוג השישי
אֲנָכִי	תנועה אנכית לקויה או הגבלה	נגע של הזוג הרביעי, אופתלמופתיה של בלוטת התריס
אלכסוני עם סיבוב	רכיב פיתול	תבוסת הזוג הרביעי
משתנה, צף	תנודות כוח	מיאסטניה גרביס

טבלה 5. דגלים אדומים לראייה כפולה והפרעות בתנועת העיניים [25]

סִימָן	למה זה מסוכן?
הופעה חריפה של דיפלופיה דו-עינית	ייתכן שיש סיבה נוירולוגית ונדרשת הערכה דחופה.
דיפלופיה בתוספת כאב ראש חמור	הסיכון לפתולוגיה תוך גולגולתית עולה
נגע של הזוג השלישי בתוספת אישון מורחב	לחץ על העצבים אפשרי ונדרש אבחון דחוף.
התקדמות תסמינים או עצבים גולגולתיים מרובים	הסבירות לסיבה חמורה גבוהה יותר
טראומה בארובת העין עם ראייה מוגבלת וכאב	לכידת רקמות מכנית אפשרית, נדרשת הדמיה

טבלה 6. שרירים תוך-עיניים: תפקוד וויסות עצבי [26]

שְׁרִיר	פוּנקצִיָה	תקנה בסיסית	איגוד קליני
סוגר האישון	התכווצות האישון (מיוזיס)	פארא-סימפתטי	תפקוד פארא-סימפתטי גורם למידריאזיס
מרחיב אישונים	התרחבות אישונים (מידריאזיס)	אוֹהֵד	תפקוד לקוי של הסימפתטה גורם למיוזה ופטוזיס בדומה לתסמונת הורנר.
שריר רירי	התאמה לראייה מקרוב	פארא-סימפתטי	אנטיכולינרגיות ונזק לזוג השלישי גורמים לציקלופלגיה