לידה מוקדמת

על פי ארגון הבריאות העולמי, לידה מוקדמת היא לידה של ילד בין השבוע ה-22 לשבוע ה-37 להריון (כלומר, 259 ימים מיום הווסת האחרונה). הגורמים הגורמים למחלה הם קרע מוקדם של קרומי הרחם, זיהום ופתולוגיה של ההריון. האבחנה נקבעת על סמך נתונים קליניים.

הטיפול כולל מנוחת מיטה, טוקוליטיס (אם ההריון ממושך) וגלוקוקורטיקואידים (אם גיל ההיריון פחות מ-34 שבועות). אנטיביוטיקה אנטי-סטרפטוקוקלית ניתנת מבלי להמתין לתוצאות תרבית שליליות. לידה מוקדמת עשויה להיגרם כתוצאה מקרע מוקדם של הקרומים, דלקת השפיר או זיהום עולה ברחם; הסיבה הנפוצה ביותר לזיהומים כאלה היא סטרפטוקוקים מקבוצה B. לידה מוקדמת עשויה להתרחש עם הריונות מרובי עוברים, רעלת הריון או רעלת הריון, הפרעות בשליה, פיילונפריטיס או מחלות מסוימות המועברות במגע מיני; לעתים קרובות הסיבה אינה ידועה. תרבית צוואר הרחם מבוצעת כדי לאשר סיבות שזוהו במהלך בדיקה קלינית.

בארצנו, לידה מוקדמת נחשבת ללידת ילד מהשבוע ה-28 עד ה-37 להריון (מהיום ה-196 עד ה-259 מתחילת הווסת האחרונה). הפסקת הריון ספונטנית מהשבוע ה-22 עד ה-27 משויכת לקטגוריה נפרדת, שאינה קשורה ללידה מוקדמת, ונתוני הילד במקרה של מוות אינם כלולים במדדי התמותה הפרינטלית אם הילד לא שרד 7 ימים לאחר הלידה, מה שגורם להבדלים מסוימים בנתונים הסטטיסטיים של מחברים רוסים וזרים.

לידה מוקדמת, המוגדרת כלידה לפני שבוע הריון 37+0, היא בעיה מרכזית במיילדות וגורם הסיכון החשוב ביותר לתחלואה ותמותה סביב הלידה. בשנת 2011, 9% מכלל התינוקות שנולדו בגרמניה נולדו לפני שבוע הריון 37. שיעור זה גבוה בהשוואה לרוב מדינות אירופה האחרות (איור); הוא נותר יציב ב-10 השנים האחרונות, אך שיעור הלידות המוקדמות ביותר, כלומר לידות לפני 28 שנות הריון, גדל ב-65%. למרות שהסיבות להתפתחות זו עדיין אינן מובנות במלואן, היא מוסברת במידה רבה על ידי גורמים דמוגרפיים ידועים, כגון המגמה של עלייה בגיל האם בהריון והעלייה בשכיחות הסוכרת. [ 1 ]

שכיחות הלידות המוקדמות עומדת על 7-10% מכלל הלידות, ולדברי מחברים אמריקאים, 9-10% מהילדים נולדים לפני השבוע ה-37, 6% לפני השבוע ה-36, ו-2-3% לפני השבוע ה-33. הגורמים לתמותה סביב הלידה ב-50-70% מהמקרים הם סיבוכים עקב לידה מוקדמת [4, 53]. במהלך 30 השנים האחרונות, שכיחות הלידות המוקדמות נותרה יציבה, אך חל שיפור בפרוגנוזה של יילודים עקב התפתחות רפואת היילודים.

בספרות הזרה, נבדלות קבוצות של יילודים:

• עם משקל גוף שבין 2500 ל-1500 גרם - תינוקות במשקל לידה נמוך (LВW);
• עם משקל גוף של פחות מ-1500 גרם - תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד (VLВW);
• בעלי משקל גוף נמוך במיוחד, המהווים קבוצת סיכון לפתח שיתוק, הפרעות נוירולוגיות קשות, עיוורון, חירשות, הפרעות תפקודיות לא תקינות של מערכות הנשימה, העיכול והגניטורינריות ומאופיינים בשיעור התמותה הגבוה ביותר.

על פי מחברים אמריקאים, 50% מאובדני היילודים נרשמים בקרב יילודים במשקל של פחות מ-2500 גרם, המהווים רק 1.5% מכלל הילדים שנולדו. על פי מחברים בריטים, שיעור ההישרדות של ילדים שנולדו במשקל של פחות מ-1500 גרם, הודות להצלחת שירותי היילודים, הוא כ-85%, אך 25% מהם סובלים מהפרעות נוירולוגיות קשות, 30% סובלים מהפרעות שמיעה וראייה, ו-40-60% חווים קשיים בתהליך הלמידה והחינוך.

גורמי סיכון ללידה מוקדמת כוללים רמת חיים סוציו-אקונומית נמוכה של האישה, גיל (מתחת לגיל 18 ומעל גיל 30), תנאי עבודה קשים, עישון כבד (יותר מ-10 סיגריות ביום), שימוש בסמים (במיוחד קוקאין) והיסטוריה מיילדתית - היסטוריה של לידה מוקדמת אחת מגדילה את הסיכון להתרחשותה בהריון עוקב פי 4, ושתי לידות מוקדמות - פי 6.

סיבוכים התורמים להתפתחות לידה מוקדמת:

• זיהום תוך רחמי (כוריואמיוניטיס);
• קרע מוקדם של ממברנות, עם או בלי כוריאומניוניטיס;
• אי ספיקה איסתמית-צווארית;
• ניתוק של שליה תקינה או נמוכה;
• גורמים המובילים למתיחת יתר של הרחם (פוליהידרמניוס, הריונות מרובי עובר, מקרוזומיה בסוכרת);
• מומים ברחם, שרירנים ברחם (הפרעה ביחסים מרחביים, שינויים ניווניים איסכמיים בצומת);
• זיהומים בדרכי השתן העליונות (פיאלונפריטיס, בקטריאוריה אסימפטומטית);
• ניתוחים במהלך ההריון, במיוחד באיברי הבטן;
• פציעות;
• מחלות חוץ-גניטליות המשבשות תהליכים מטבוליים אצל אישה בהריון ומובילות לסבל תוך-רחמי של העובר (יתר לחץ דם עורקי, אסתמה, פעילות יתר של בלוטת התריס, מחלות לב, אנמיה עם רמת המוגלובין נמוכה מ-90 גרם/ליטר);
• התמכרות לסמים, עישון כבד.

כ-30% מכלל מקרי הלידה המוקדמת הספונטנית נגרמים כתוצאה מזיהום, ובקרב ילדים שנולדו לפני 30 שבועות להריון, נצפית כוריאומניוניטיס מאומתת היסטולוגית ב-80% מהמקרים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

לידה מוקדמת ספונטנית

מבחינת טקטיקות ניהול לידה, חשוב להבחין בין לידה מוקדמת ספונטנית, המתחילה בפעילות לידה סדירה כאשר שק השפיר שלם (40-50%), לבין לידה מוקדמת, המתחילה בקריעת מי השפיר בהיעדר פעילות לידה (30-40%).

לידה מוקדמת מושרת (20%)

הם מתעוררים במצבים המחייבים הפסקת הריון מסיבות הקשורות לבריאות האם או העובר. אינדיקציות מצד האם קשורות ל:

• עם פתולוגיה חוץ-גניטלית חמורה, שבה הארכת ההיריון מסוכנת לבריאות האישה;
• עם סיבוכי הריון: גסטוזה חמורה, הפטוזיס, אי ספיקת איברים מרובה וכו'.

אינדיקציות מהעובר:

• מומים עובריים שאינם תואמים את החיים;
• מוות עוברי טרום לידתי;
• הידרדרות הדרגתית במצב העובר על פי נתוני CTG ואולטרסאונד דופלר, המחייבת לידה, אמצעי החייאה וטיפול נמרץ.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מטרת הבדיקה האבחנתית היא לזהות מצבים המגבירים את הסיכון ללידה מוקדמת (זיהום עולה, אי ספיקה שליה, שינויים במי השפיר וכו'), וכן הערכה אובייקטיבית של מידת הלידה המוקדמת שכבר החלה (מאפייני הצירים, השפעת הצירים על צוואר הרחם, קרע מוקדם של הקרומים). בנוסף, יש צורך להעריך את מצב העובר כדי לקבוע האם יש צורך בלידה.

כיצד לזהות לידה מוקדמת?

[ 13 ]

מטרת כל ההתערבויות אינה רק להאריך את ההיריון עצמו, אלא לתת לתינוק שזה עתה נולד את הסיכוי הטוב ביותר להישרדות עם כמה שפחות סיבוכים. לכן, בהתאם למצב הקליני הספציפי, השיטה הנבחרת עשויה להיות הארכת ההיריון או לידת התינוק.

עם זאת, ככלל, המטרה החשובה היא להאריך את ההיריון לפחות ב-48 שעות, כך שניתן יהיה להעביר את האישה ההרה למרכז פרינטלי ברמה גבוהה ולגרום לבשלת ריאות העובר באמצעות גלוקוקורטיקואידים. שני אמצעים אלה הוכחו כמשפרים את ההישרדות אצל תינוקות שנולדו לפני גיל הריון 34.

טיפול בלידה מוקדמת מתבצע באמצעות האמצעים הבאים:

• עיכוב התכווצויות הרחם באמצעות תרופות - טוקוליזה (להתוויות והתוויות נגד, ראו את התיבה)
• מתן גלוקוקורטיקואידים לעידוד התבגרות ריאות העובר
• טיפול בזיהום מקומי או סיסטמי באמצעות אנטיביוטיקה
• הימנעות מפעילות גופנית - מנוחת מיטה ואשפוז.

קרא עוד: לידה מוקדמת - טיפול

מניעה ראשונית

מטרת המניעה הראשונית היא להפחית את שיעור הלידות המוקדמות הכולל על ידי שיפור בריאות האם הכללית וסילוק גורמי סיכון לפני או במהלך ההריון. [ 14 ]

הפסקת עישון כשלעצמה מפחיתה משמעותית את הסיכון ללידה מוקדמת. מצד שני, אימהות הסובלות מתת משקל או השמנת יתר, עם מדד מסת גוף (BMI) מעל 35, נמצאות בסיכון גבוה משמעותית ללידה מוקדמת. אימהות צריכות לפנות לייעוץ תזונתי. נשים עם עבודות מלחיצות עשויות לקבל ייעוץ מרופאיהן להפחית את עומס העבודה שלהן או אף להפסיק לעבוד באופן זמני כדי להפחית את הסיכון ללידה מוקדמת.

מטרת המניעה המשנית היא זיהוי מוקדם של נשים הרות הנמצאות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת על מנת לסייע לנשים אלו לשאת את הריונן עד למועד המועד.

גורמי סיכון עיקריים

• תזונה לקויה ותזונה לא מספקת.
• הריון מרובה.
• גיל האם.
• מצב חיים לא נוח.
• היסטוריה של לידה מוקדמת או הפלה.

אמצעי מניעה משניים

מדידה עצמית של רמת החומציות בנרתיק

כפי שתואר במקור על ידי א. סאלינג, רמת החומציות (pH) בנרתיק יכולה לשמש כסמן לוגינוזיס חיידקית, מה שמגדיל בתורו את הסיכון ללידה מוקדמת פי 2.4. [ 15 ] אם ה-pH גבוה, נקבעת אנטיביוטיקה.

מדידת אורך צוואר הרחם באמצעות אולטרסאונד טרנס-נרתיקי

התועלת של מדידת אורך צוואר הרחם טרנס-ווגינלית להערכת הסיכון ללידה מוקדמת תועדה היטב בניתוח מובנה של 14 מחקרים שכללו 2258 נשים הרות בסך הכל.[ 16 ] ערך הסף המקובל לאורך צוואר הרחם הוא ≤ 25 עד 24 שנות הריון. ערך החיזוי השלילי של בדיקה שלילית הוא גבוה (92%), כלומר נשים הרות שנמצאו עם צוואר רחם קצר תקין יכולות להיות רגועות ולהימנע מאמצעים טיפוליים מיותרים.

סרקלאז' וסגירה מוחלטת של תעלת הלידה

ניתוח סרקלאז' צווארי הוא הליך נפוץ לייצוב וסגירה מכנית של תעלת צוואר הרחם, בדומה לתפר ארנק. סגירה מוקדמת ומניעתית של תעלת הלידה, כפי שתואר על ידי סיילינג, נועדה למנוע זיהום עולה, אך תועלתה לא תועדה בניסויים אקראיים פרוספקטיביים. אגודות מיילדות גרמניות וזרות לא פרסמו המלצות מחייבות לגבי האינדיקציות ו/או הטכניקה של אף אחת מהתערבויות הללו. מטא-אנליזה הראתה כי, לפחות עבור קבוצה מסוימת של נשים הרות בסיכון גבוה עם היסטוריה של לידה מוקדמת וצוואר רחם קצר, ניתן להפחית משמעותית את התחלואה והתמותה הפרינטלית. [ 17 ]

מטרת המניעה המשנית היא... זיהוי מוקדם של נשים הרות הנמצאות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת על מנת לסייע לנשים אלו לשאת את הריונן עד למועד המועד.

תוספי פרוגסטרון

ההתקדמות החשובה ביותר בעשור האחרון הייתה הכנסת תוספי פרוגסטרון למניעת לידה מוקדמת. ניתן להפחית את הסבירות ללידה מוקדמת ביותר מ-30% הן אצל נשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת [ 18 ] והן אצל נשים עם צוואר רחם מקוצר [ 19 ].

ניתן להשתמש בפרוגסטרון בהצלחה גם כפרופילקסיס משני לאחר טוקוליזה, אם כי לא הוכח תועלת בהריונות עם תאומים. הנתונים הזמינים תומכים בהמלצה שכל הנשים ההרות עם היסטוריה של סיכון מוגבר או אי ספיקה צווארית אסימפטומטית נוכחית צריכות לקבל תוספת פרוגסטרון עד סוף 34 הריונות.