מיקובקטריה לא-שחפתית: היכן הן נמצאות ומדוע הן מסוכנות

מיקובקטריה שאינה שחפתית היא קבוצה גדולה של מינים מהסוג Mycobacterium, הנפוצים באופן נרחב במים ובאדמה. הם עלולים לגרום למחלות ריאה כרוניות, זיהומי עור ורקמות רכות, זיהומים לאחר ניתוח, לימפדניטיס אצל ילדים, וצורות מפושטות אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת. שלא כמו שחפת, חיידקים אלה בדרך כלל אינם מועברים מאדם לאדם, והזיהום קשור לחשיפה לסביבה ולמערכות מים רפואיות. שכיחות המחלה עולה במדינות רבות, דבר הקשור להזדקנות האוכלוסייה, שכיחות ברונכיאקטזיות ושיפור באבחון המעבדה. [1]

הצורה המשמעותית ביותר מבחינה קלינית היא הצורה הריאתית, עם שני פנוטיפים אופייניים בטומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה: ברונכיאקטזיס פיברוקברנוסית וגושייתית. הפתוגנים הנפוצים ביותר בצורה הריאתית הם Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii ו-Mycobacterium abscessus, שהאחרון מאופיין בעמידות גבוהה לאנטיביוטיקה ובתוצאות גרועות יותר. [2]

מחוץ לריאות, מיקובקטריה שאינה שחפתית גורמת לדלקת לימפדניטיס אצל ילדים, זיהומים בעור וברקמות רכות בעקבות טראומה, קעקועים ופרוצדורות קוסמטיות, וסיבוכים זיהומיים נדירים אך חמורים של ניתוחי לב הקשורים למכשירי חילופי חום במים. [3]

אבחון הצורה הריאתית מבוסס על שילוב של תסמינים קליניים, תמונות טומוגרפיות אופייניות, ובידוד חוזר של אותו פתוגן מהכיח או גילוי הפתוגן במהלך ברונכוסקופיה או ביופסיה. קריטריונים אלה הוסכמו על ידי אגודות מקצועיות בארצות הברית ובאירופה ונשארו בתוקף. [4]

הטיפול הוא ארוך טווח וספציפי למין. עבור זיהומים של Mycobacterium avium complex, משתמשים במשטרי טיפול רב-רכיביים מבוססי מקרולידים; במקרים עמידים, מוסיפים ליפוזומלי אמינוגליקוזיד בשאיפה. עבור זיהומים של Mycobacterium abscessus, מפותחים משטרי טיפול המבוססים על תוצאות בדיקות רגישות והתחשבות בעמידות מושרת למקרולידים. ניטור רעילות הוא חובה לאורך כל הטיפול. [5]

טבלה 1. מונחים ומושגים בסיסיים

מוּשָׂג	הסבר קצר
מיקובקטריה לא שחפתית	מיני מיקובקטריום שאינם הנכללים בקומפלקס מיקובקטריום השחפת נמצאים במים ובאדמה.
צורה ריאתית	תהליך זיהומי כרוני עם פנוטיפ נודולרי-ברונכיאקטי או פיברוקברנוסי
מינים שגדלים במהירות	הקבוצה עם צמיחה מהירה בתרבית נוטה יותר לגרום לזיהומים בעור ובזיהומים לאחר הניתוח.
קורס עקשן	אין המרת תרבית לאחר 6 חודשי טיפול סטנדרטי
ביופרמציה	יכולת ליצור ביופילמים המגבירים את העמידות לטיפול

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מיקובקטריה שאינה שחפתית מבודדת בכל אזורי האקלים. שכיחות הצורה הפאנומונית עולה, על פי תצפיות לאומיות ואזוריות, דבר הקשור להזדקנות פעילה של האוכלוסייה, מחלות ריאה כרוניות ושימוש במכשירי שאיפה. תפוצת המינים משתנה מבחינה גיאוגרפית: קומפלקס Mycobacterium avium שולט, Mycobacterium kansasii ו-Mycobacterium xenopi פחות נפוצים, ומינים הגדלים במהירות מעורבים לעתים קרובות יותר בזיהומי עור ורקמות רכות הנרכשים בקהילה. [6]

במתקני בריאות, התפרצויות נגרמות על ידי מערכות מים, ציוד אנדוסקופי, יחידות שיניים ומחליפ חום מים בניתוחי לב. ניהול איכות המים, ניטור ביופילם והיענות להוראות היצרן הם אמצעי מניעה מרכזיים. [7]

מקבץ עולמי של זיהומים פולשניים של Mycobacterium chimaera תואר בחולים שעוברים ניתוח לב פתוח, הקשור לאירוסוליזציה של חיידקים ממאגרי מים במחליפי חום. מקרים אלה מתרחשים לעיתים קרובות חודשים או אפילו שנים לאחר הניתוח, ומחייבים ניטור קליני ארוך טווח של קבוצות בסיכון. [8]

בין מקורות מים שאינם תעשייתיים, ג'קוזי, סאונות עם הידרומסאז' ובריכות שחייה שאינן מתוחזקות כראוי מהווים סיכון. דווח על התפרצויות של פורונקולוזיס של השוקיים לאחר פדיקור באמצעות אמבטיות מזוהמות. [9]

אצל ילדים, הביטוי הנפוץ ביותר הוא לימפדניטיס צווארית חד-צדדית הנגרמת על ידי Mycobacterium avium complex, דבר שחשוב לקחת בחשבון בעת ההבחנה בין לימפדניטיס חיידקית או מיקובקטריאלית שחפתית. [10]

טבלה 2. דגשים אפידמיולוגיים ומקורות חשיפה

מַצָב	מינים ככל הנראה	הערות
מערכות מים בבתי חולים	קומפלקס M. avium, M. chimaera	סיכון להתפרצויות, יש צורך בתוכניות לניהול מים
ג'קוזי, ספא, אמבטיות ביתיות	קומפלקס M. avium	דלקת ריאות כתוצאה מתת-יתר של ג'קוזי אפשרית.
קוסמטולוגיה ופדיקור	M. fortuitum, M. abcessus, M. chelonae	פוליקוליטיס, מורסות, צורך בבדיקה אפידמיולוגית
ניתוחי לב עם מחליפי חום	מ. כימרה	זיהומים פולשניים מאוחרים, אבחון מאוחר
לימפדניטיס צווארית אצל ילדים	קומפלקס M. avium	בעיקר אצל ילדים בעלי מערכת חיסונית תקינה

מיקרוביולוגיה ומבנה

דופן התא של מיקובקטריה שאינה שחפתית עשירה בחומצות מיקוליות וליפידים, המקנים הידרופוביות, עמידות לחומרי חיטוי ומנגנונים מרובים של עמידות מולדת לתרופות. ליפידים גליקופפטידיים של השכבה החיצונית מעורבים בהידבקות וביצירת ביופילם, וגם מווסתים את התגובה החיסונית של המארח. [11]

היכולת ליצור ביופילם על משטחי אינסטלציה, ראשי מקלחת, ציוד רפואי ושתלים מסבכת את תהליך ההשמדה ומסבירה את האופי הכרוני של הזיהום. ביופילם מגביר את הסבילות לאנטיביוטיקה ומגן על חיידקים מפני השפעות סביבתיות. [12]

הישרדות תוך-תאית מושגת על ידי חסימת איחוי פגוליזוזומלי, שינוי אוטופגיה וביטוי משאבות המתווכות פליטת אנטיביוטיקה. מחקר חדש מכוון לאוטופגיה משופרת ועיכוב ביופילם כאסטרטגיות טיפול אדג'ובנטיות. [13]

מבין המינים הגדלים במהירות, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium fortuitum ו-Mycobacterium chelonae הם בעלי חשיבות מיוחדת. Mycobacterium abscessus מכיל לעיתים קרובות את הגן erm, הגורם לעמידות אינדוקטיבית למקרולידים, שהיא קריטית לפירוש מבחני רגישות ולבחירת הטיפול. [14]

עבור מינים מסוימים, תוארו וריאנטים פלסמידיים וכרומוזומליים של גני erm הדורשים דגירה ממושכת לקביעת רגישות למקרולידים. ממצא זה משתקף בהמלצות בדיקות מעבדה מעודכנות. [15]

טבלה 3. מאפיינים מיקרוביולוגיים עיקריים ומשמעות קלינית

מוּזָרוּת	משמעות קלינית
דופן תא הידרופובית עם חומצות מיקוליות	עמידות מולדת, עיקור איטי של מוקדים
גליקופטידוליפידים	הידבקות, ביופילמים, אימונומודולציה
ביופילמים במים ועל ציוד	קולוניזציה מתמשכת והתפרצויות
עמידות בתיווך ERM	מלכודת טיפול במקרולידים ללא בדיקות מורחבות
משאבות שפיכה	סבילות והפחתה של ריכוזי תרופות תוך תאיים

מחזור חיים וקיימות בסביבה

מיקובקטריה שאינה שחפתית עמידה לכלור ויוצרת ביופילם בצנרת, טנקים ומכשירים רפואיים. מים חמים ורמות נמוכות של חומר חיטוי מקדמים צמיחה. תרסיסיזציה ממים מזוהמים מקלה על שאיפה, במיוחד בעת שימוש במקלחות, ג'קוזי ומחליף חום. [16]

ביופילמים מאפשרים להם לשרוד בתנאים קשים, כולל חשיפה לאנטיביוטיקה וחומרים אנטיספטיים. מערכות מים באשפוז דורשות ניהול מים, ניטור ותוכניות פעולה מתקנות רשמיות. [17]

בבית, מקורות החשיפה כוללים ג'קוזי ביתי ובריכות שחייה שאינן מתוחזקות בצורה גרועה. דלקת ריאות הנגרמת מרגישות יתר (היפר-רגישות יתר) תוארה, בדומה קלינית וחזותית למחלות אינטרסטיציאליות. האבחון דורש ניתוח סביבתי וקליני מדוקדק. [18]

בניתוחים, אירוסולים ממחליפי חום עלולים לזהם את שדה הניתוח. רגולטורים דורשים אמצעים לתחזוקה, בדיקה ושינוי של מכשירים, כמו גם מידע למטופלים וניטור ארוך טווח. [19]

כדי למנוע חשיפה ביתית, מומלץ להימנע משימוש במי ברז לא סטריליים להשקיה באף ולמכשירי אדים, ולתחזק באופן קבוע את מערכות המים הביתיות. [20]

טבלה 4. גורמים סביבתיים המגבירים את הסיכון למגע

גוֹרֵם	דוּגמָה	אמצעי ניהול
מים חמים עומדים	ענפי צינור ארוכים	שטיפה ותחזוקה של חומר חיטוי שיורי
אירוסוליזציה	מקלחות, ג'קוזי	סינון, תחזוקה, מידע
ביופילמים	מאגרי המכשיר	נהלי ניקוי לפי הוראות היצרן
הליכים רפואיים	ניתוחי לב עם מחליפי חום	יישום המלצות רגולטוריות
תרגולים ביתיים	שטיפת האף עם מי ברז	שימוש במים סטריליים או רותחים

פתוגנזה

החיידקים חודרים לגוף באמצעות שאיפת אירוסולים, חיסון דרך העור או שתלים, ופחות שכיח, דרך מערכת העיכול. בריאות, החיידקים נשארים תוך תאיים, ויוצרים דלקת גרנולומטוטית וביופילם על פני הסמפונות הפגועות. נוכחות של ברונכיאקטזיס, מחלת ריאות חסימתית כרונית וסיסטיק פיברוזיס מקלה על התיישבות ושומרת על זיהום כרוני. [21]

חיידקים מעכבים איחוי פגוליזוזומלי, משנים מסלולים אוטופאגיים ומשתמשים במשאבות יציאה, מה שמפחית את ריכוזי האנטיביוטיקה התוך תאיים ותומכים בהישרדות ארוכת טווח. מנגנונים אלה מסבירים את הצורך בטיפול רב-רכיבי וארוך טווח. [22]

ליפידים גליקופפטידיים ורכיבים ליפידיים אחרים בדופן משנים את התגובה החיסונית המולדת ומשפרים את ההידבקות לאפיתל. בתנאי ביופילם, ריכוזי האנטיבקטריאליים בנגע יורדים, וקצב חלוקת החיידקים מאט, דבר הפוגע בעיקור. [23]

במינים הגדלים במהירות, עמידות אינדוקטיבית למקרולידים הקשורה לגנים של erm היא משמעותית. מבחינה קלינית, זה מתבטא כרגישות ראשונית במהלך תקופת דגירה קצרה ועמידות במהלך בדיקה ממושכת, מה שמוביל לחוסר יעילות של טיפול יחיד במקרולידים. [24]

במקרה של "אמבטיה חמה", ייתכן מצב לא זיהומי - דלקת ריאות רגישות יתר הנגרמת על ידי אנטיגנים מיקובקטריאליים ללא פלישה פעילה, דבר המחייב הבחנה בינה לבין זיהום אמיתי, במיוחד בבחירת טיפול מדכא חיסון. [25]

טבלה 5. מנגנונים פתוגניים והשלכותיהם הטיפוליות

מַנגָנוֹן	חֲקִירָה	משמעות מעשית
התמדה תוך-תאית	טיפול ארוך טווח	בחירת תרופות בעלות פעילות תוך תאית
ביופילמים	סוֹבלָנוּת	משך הקורס ושילובו
אינדוקציה של ארם	עמידות למקרולידים	בדיקות מורחבות וזהירות עם מקרולידים
אימונומודולציה של שומנים	דלקת כרונית	שליטה בברונכיאקטזיות במקביל
גרנולומות	הגבלת חדירה	הערכת אפשרויות ניתוחיות עבור נגעים מקומיים

תסמינים

בצורה הריאתית, שיעול, עייפות מוגברת, ירידה במשקל, קוצר נשימה, הזעות לילה ולעיתים גם דם. התסמינים אינם ספציפיים וחופפים לשחפת, ברונכיאקטזיות וזיהומים פטרייתיים, ולכן חשוב לאמת את הפתוגן. [26]

הפנוטיפ הפיברואקטזיאלי מלווה לעיתים קרובות בשיכרון חמור ובירידה מהירה בתפקודי הריאות, בעוד שפנוטיפ הברונכיאקטזיס הנודולרי מאופיין בשיעול מתמשך יותר עם דלילות ליחה והחמרות של ברונכיט. אצל מבוגרים הסובלים מברונכיאקטזיס, מהלך המחלה עשוי להיות אסימפטומטי עם שינויים מתקדמים בטומוגרפיה. [27]

זיהומים בעור וברקמות רכות מתבטאים כגושים, מורסות, פורונקולוזיס ופיסטולות. Mycobacterium marinum מפתח בדרך כלל גרנולומות של "חוות דגים" לאחר מגע עם אקווריומים או מי ים. לימפדניטיס אצל ילדים מתבטאת בבלוטות לימפה מוגדלות ואדומות ללא הרעלה משמעותית. [28]

זיהומים לאחר ניתוח וזיהומים בשתלים מתבטאים בהפרשה סרוזית כרונית, פיסטולות ואפיתליזציה לא שלמה, לעיתים קרובות עם תרביות סטנדרטיות שליליות בדגימה שטחית. אישור דורש בחירת חומרים נכונה ותרביות מיוחדות. [29]

דלקת ריאות כתוצאה מתגובה רגישה יותר לג'קוזי מחקה תהליך זיהומי, אך נגרמת על ידי תגובה חיסונית לאנטיגנים ודורשת הגבלת חשיפה, לעיתים קורטיקוסטרואידים סיסטמיים, וטיפול אנטיבקטריאלי אינו תמיד מומלץ. [30]

צורות ושלבים

הצורה הריאתית מחולקת לפנוטיפים של ברונכיאקטזיס נודולרית ופנוטיפים פיברוקברנוזיים. הראשון קשור לנגעים באונות האמצעיות ובמקטעי הלינגולריות, בעוד שהשני קשור לחללי האונה העליונה וירידה מהירה בתפקוד הריאות. מידת הפעילות מוערכת על סמך תסמינים קליניים, טומוגרפיה ונתונים מיקרוביולוגיים. [31]

מחוץ לריאות, קיימות צורות עוריות ורקמות רכות, זיהום לאחר התערבויות רפואיות, לימפדניטיס אצל ילדים, נגעים בעצמות ובמפרקים, וצורות נדירות ומפושטות אצל חולים עם מערכת חיסונית מדוכאת. סוג הפתוגן ומצב החיסון של המטופל קובעים את הפרוגנוזה ומשך הטיפול. [32]

למטרות מעשיות, נוח להשתמש במושג של מהלך עמיד - היעדר המרת תרבית לאחר 6 חודשי טיפול הולם ספציפי למין. במקרים כאלה, נשקלת הוספת אמינוגליקוזיד ליפוזומלי בשאיפה עבור קומפלקס Mycobacterium avium והגברת משטרי הטיפול המשולבים עבור Mycobacterium abscessus. [33]

עבור צורות מקומיות עם הרס רקמות או הפרשה חיידקית מתמשכת, נשקלת ניתוח להסרת רקמה או כריתה כחלק מטיפול משולב. ההחלטה מתקבלת רב-תחומית, תוך הערכה של תפקוד הנשימה והסיכונים. [34]

דלקת ריאות עקב רגישות יתר לאנטיגנים מיקובקטריאליים מסווגת כקטגוריה נפרדת של מחלות חיסוניות לא זיהומיות של הריאות, דבר המשפיע על טקטיקות הטיפול והפרוגנוזה. [35]

סיבוכים והשלכות

התקדמות הצורה הריאתית מובילה לעלייה בברונכיאקטזיות, אי ספיקת נשימה, ירידה בסבילות לפעילות גופנית וירידה באיכות החיים. הסיכון גבוה במיוחד בפנוטיפ פיברוקברנוסי ובזיהומים של Mycobacterium abscessus. [36]

טיפול אנטיבקטריאלי משולב בן מספר חודשים קשור לרעילות. תופעות לוואי המשפיעות על הכבד, מערכת השמיעה, עצב הראייה ומערכת העיכול שכיחות. ניטור קבוע של פרמטרים מעבדתיים ותפקוד איברי המטרה הוא הכרחי. [37]

בצורות עוריות ורקמות רכות, התקדמות כרונית מובילה לצלקות, התכווצויות ופגיעה תפקודית מתמשכת, במיוחד כאשר גידים ומפרקים מעורבים. תיקון כירורגי בזמן מפחית את הסיכון לפגמים שיוריים. [38]

לאחר ניתוח לב, זיהומים של Mycobacterium chimaera עלולים להתבטא כדלקת באנדוקרדיט, זיהומים הקשורים לתותבות, והתפשטות לעיניים ולמח העצם. לעיתים קרובות נדרש טיפול משולב ארוך טווח עם תיקון או הסרה של שתלים. [39]

שיעורי עמידות ושיעורי הישנות מגבירים את הרעילות המצטברת ואת עלויות מערכת הבריאות. עובדה זו מדגישה את החשיבות של זיהוי מדויק של מינים והערכה מוקדמת של עמידות. [40]

אבחון

אבחון הצורה הריאתית נקבע על ידי שילוב של תסמינים, תמונות טומוגרפיות אופייניות ואישור מיקרוביולוגי. נדרשות לפחות שתי תרבית כיח חיובית לאותו מין, בהפרש של שבוע לפחות, או תוצאה חיובית אחת של שטיפה ברונכו-אלוואולרית או ביופסיה, עם נתונים קליניים ורדיולוגיים תואמים. [41]

שיטת ההדמיה המועדפת היא טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה, שיכולה לזהות ברונכיאקטזיות, גושים מסוג "ניצן עץ", חדירות וחורים. דינמיקת התמונה חשובה להערכת הפעילות והתגובה לטיפול. [42]

רכיב המעבדה כולל צביעה לחיידקים עמידים לחומצה, תרבית על מצע נוזלי ומוצק, זיהוי מינים באמצעות שיטות מולקולריות ובדיקת רגישות בהתאם לתקני מעבדה קליניים. עבור מינים הגדלים במהירות, בדיקת רגישות ממושכת למקרולידים למשך עד 14 ימים או קביעת הגן erm היא חובה. [43]

אם יש חשד לדלקת ריאות כתוצאה מתסמונת רגישות יתר לאמבטיה, היסטוריה סביבתית, ממצאי הדמיה אופייניים ודינמיקה שלילית לאחר הסרת החשיפה הם קריטיים. ביופסיה יכולה לסייע בהבחנה בין תהליך חיסוני לזיהום. [44]

איסוף כיח הוא קריטי: עדיפות לדגימות כיח בבוקר בשלושה תאריכים שונים. מומלץ לבצע אינדוקציה או ברונכוסקופיה עבור דגימות כיח שאינן אינפורמטיביות. עבור צורות עוריות, נעשה שימוש בביופסיות של הנגע השולי ושאיבת המורסה. [45]

טבלה 6. קריטריונים מעשיים לאבחון הצורה הריאתית

רְכִיב	דרישות ספציפיות
קלִינִיקָה	תסמינים נשימתיים וגורמי סיכון
רְאִיָה	ברונכיאקטזיס נודולרית או פנוטיפ פיברו-קברנוסי בטומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה
מִיקרוֹבִּיוֹלוֹגִיָה	2 תרביות כיח חיוביות או יותר עבור מין אחד או שטיפה או ביופסיה חיובית אחת של הסימפונות
ביטול חלופות	שחפת, זיהומים פטרייתיים, מחלות אינטרסטיציאליות לא זיהומיות
דִינָמִיקָה	אישור התמדה והערכת תגובה לטיפול

אבחנה מבדלת

שחפת ריאתית היא מצב מפתח שיש לשלול בנגעים בחלליות. בדיקות מולקולריות שליליות לקומפלקס המיקובקטריום של שחפת ובידוד חוזר של מינים שאינם שחפתיים, כמו גם ההקשר הקליני והאפידמיולוגי, מועילים. [46]

מחלות ריאה פטרייתיות, אספרגילוזיס ומיקוזות נמקיות כרוניות מחקות שינויים גושים וחלליים. תרביות חוזרות, בדיקות אנטיגן וסרולוגיה, ובמידת הצורך, ביופסיה, הן מכריעות. [47]

ברונכיאקטזיות לא זיהומיות מסתבכות עקב קולוניזציה משנית. חשוב להבחין בין נשירה חולפת לבין זיהום אמיתי, המושג באמצעות תרביות חוזרות ודינמיקה קלינית ורדיולוגית. [48]

דלקת ריאות עקב רגישות יתר לאנטיגנים מיקובקטריאליים היא הפרעה חיסונית המאופיינת בחשיפה, ממצאי הדמיה אופייניים ושיפור עם הסרת המקור. [49]

נגעי עור נבדלים מזיהומים חיידקיים סטפילוקוקליים וסטרפטוקוקליים, מיקוזה אטיפית, דלקת כלי דם וגידולים. ביופסיה עם תרבית מגבירה את הדיוק. [50]

יַחַס

הגישה היא ספציפית למין ומבוססת על המלצות של אגודות מקצועיות. עבור זיהומים של Mycobacterium avium complex עם פנוטיפ ברונכיאקטזיס נודולרי, נקבע משטר טיפול המבוסס על מקרוליד, אתמבוטול וריפמפיצין. עבור פנוטיפים חמורים או קיברנטיים, מוסיפים אמינוגליקוזיד פרנטרלי מוקדם. הקורס נמשך לפחות 12 חודשים לאחר המרת התרבית. [51]

בזיהומים עמידים של קומפלקס Mycobacterium avium, מוסיפים אמיקצין ליפוזומלי בשאיפה. שיעורי המרת תרביות מוגברים ושמירה על ההשפעה בהארכה הפתוחה של המחקר הודגמו תוך ניטור קפדני של תופעות לוואי. [52]

עבור Mycobacterium kansasii, משטר הטיפול הבסיסי כולל ריפאמפין, אתמבוטול ואיזוניאזיד או מקרוליד, עם הגברת הזרקה בשלב האינדוקציה במידת הצורך. משך הטיפול הוא לפחות 12 חודשים לאחר המרה מיקרוביולוגית. [53]

עבור Mycobacterium abscessus, הטיפול מורכב עקב עמידות אינדוקטיבית וקונסטיטוטיבית למקרולידים. מומלץ לבסס את משטר הטיפול על נתוני רגישות, תוך התחשבות בגנים של erm ובתוצאות של בדיקות מקרות מורחבות. במהלך שלב האינדוקציה, משתמשים בשילובים עם אמינוגליקוזידים, אימיפנם או צפוקסיטין, וטיגציקלין, ולאחר מכן במשטרי תחזוקה פומיים עם קלופזימין וחומרים פעילים אחרים. התוצאות נותרות צנועות, במיוחד עם תפקוד erm שנשמר. [54]

זיהומים בעור וברקמות רכות ובזיהומים לאחר ניתוח מסוגים המתפתחים במהירות מטופלים בשילובים של תרופות פעילות למשך תקופה של 4 עד 6 חודשים, ובאמצעות ניתוח להוצאת נקבים נדרש בנוכחות חללים נמקיים, פיסטולות וחומרים זרים. [55]

טבלה 7. הנחיות טיפול ספציפיות למין

נוֹף	עקרונות בסיסיים	אפשרויות נוספות
קומפלקס M. avium	מקרוליד, אתמבוטול, ריפמפיצין; משך זמן לאחר המרה של 12 חודשים או יותר	אמיקצין ליפוזומלי בשאיפה לטיפול עמיד
מ. קנזסי	ריפמפיצין בתוספת שותפים; משך טיפול לאחר המרה של 12 חודשים או יותר	חיזוק שלב האינדוקציה במקרים חמורים
מ. אבססוס	שילובי רגישות תוך התחשבות ב-erm; שלב פרנטרלי של אינדוקציה	קלופזימין, טיגציקלין, קרבפנמים לפי הצורך
צורות רקמה רכה-עור של מינים הגדלים במהירות	טיפול משולב 4-6 חודשים	הסרת שתלים, הסרת שתלים, ניתוח להוצאת שתלים
צורה ריאתית עמידה של קומפלקס Mycobacterium avium	הוספת אמיקצין ליפוזומלי בשאיפה	שליטה בסימפונות ובצרידות קולית

ניטור בטיחות ויעילות. יש צורך במעקב חודשי אחר אנזימי כבד, שמיעה בעת שימוש באמינוגליקוזידים וראייה בעת שימוש באתמבוטול. תרבית כיח סדירה וטומוגרפיה חוזרת מבוצעות כדי להעריך את התגובה ולהתאים את משך הטיפול. [56]

גישות חדשות ומחקריות. נדונות צורות שאיפות של מולקולות פעילות, אסטרטגיות לשינוי ביופילם ומיקוד במסלולים תוך תאיים כגון אוטופגיה. נכון לעכשיו, גישות אלו נותרות מבוססות מחקר ונמצאות בשימוש בניסויים קליניים. [57]

מְנִיעָה

במתקני בריאות, תוכנית לניהול מים היא המפתח, הכוללת הערכת סיכונים, תחזוקת חומרי חיטוי, ניטור קבוע ופעולה במקרה של חריגות. עבור ניתוחי לב, חלות דרישות רגולטוריות לתחזוקה ובדיקה של התקני חילופי חום, ואם מאומת זיהום, הוצאתם משימוש באופן מיידי. [58]

במהלך הליכים אנדוסקופיים ודנטליים, הקפדה על הוראות היצרן לניקוי וחיטוי, שימוש במים באיכות נאותה ובקרת ביופילם חיוניים. [59]

בבית, יש צורך לתחזק ג'קוזי, להשתמש במים סטריליים או רותחים לשטיפת חלל האף ולמכשירי אדים, ואם אפשר, להימנע משאיפת אירוסולים ממקורות מפוקפקים. [60]

תקנות סניטריות לאמבטיות ולציוד, כמו גם הכשרת צוות, חשובות לשירותי קוסמטולוגיה. התפרצויות מזוהות דורשות הודעה לרשויות הבריאות וחיטוי הציוד. [61]

מומלץ לחולים עם ברונכיאקטזיות וגורמי סיכון אחרים לנהל אמצעי שליטה בזיהומים בבית ולפנות לטיפול רפואי מוקדם אם התסמינים מחמירים.[62]

טבלה 8. נקודות ביקורת למניעה עבור מרפאות ומטופלים

יַעַד	לִמְדוֹד	יַעַד
מתקני אשפוז	תוכנית וביקורת לניהול מים	הפחתת הסיכון להתפרצויות
ניתוח לב	תקנות תחזוקה של מחליף חום	מניעת אירוסוליזציה
אנדוסקופיה ורפואת שיניים	עיבוד ציוד קפדני	דיכוי ביופילמים
קוסמטולוגיה	תקנות סניטריות לאמבטיות	הפחתת זיהומי עור
חולים	מים סטריליים לטיפולים ביתיים	אי הכללת חשיפה ביתית

תַחֲזִית

התוצאות תלויות בפתוגן, בפנוטיפ של נזק ריאתי ובשלמות הטיפול המשולב. התוצאות הטובות ביותר מושגות עם קומפלקס Mycobacterium avium עם פנוטיפ של ברונכיאקטזיס נודולרית, בתנאי שמשך הטיפול נצפה והרעילות מנוטרת. [63]

ב-Mycobacterium abscessus ובפנוטיפ הפיברוקברנוסי, הפרוגנוזה אינה טובה. שיעור העמידות וההישנות גבוה יותר, מה שמצריך זיהוי מוקדם של המינים, בדיקות רגישות מורחבות למקרולידים וניהול צוות הכולל רופא ריאות, פרמקולוג קליני, מנתח ומומחה לבקרת זיהומים. [64]

שאלות נפוצות

האם זה מדבק לאחרים? באופן כללי, לא. רוב הצורות אינן מועברות מאדם לאדם; הסכנה העיקרית היא ממערכות מים וארוסולים סביבתיים. [65]

במה שונים מיקובקטריה שאינה שחפתית משחפת? מדובר במינים שונים עם דרכי הדבקה שונות ורגישות שונה לאנטיביוטיקה. אבחון וטיפול מסתמכים על המלצות ספציפיות ומשטרי טיפול משולבים ארוכי טווח. [66]

כמה זמן נמשך הטיפול? עבור הצורה הריאתית, הטיפול נמשך 12 חודשים או יותר לאחר המרת הגידול לתרבית. עבור צורות עוריות, משך הטיפול הוא בדרך כלל 4-6 חודשים, בהתאם למצב הקליני ולמצב החיטוי של הנגעים. [67]

מתי מומלץ להשתמש באמיקצין ליפוזומלי בשאיפה? לזיהום ריאתי עמיד ב-Mycobacterium avium complex לאחר 6 חודשי טיפול סטנדרטי. ההחלטה מתקבלת על ידי צוות מיוחד תוך ניטור בטיחות. [68]

כיצד ניתן לדעת אם מדובר בדלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר מ"ג'קוזי" ולא בזיהום? היסטוריה סביבתית, טומוגרפיה אופיינית ודינמיקה שלילית לאחר הסרת החשיפה מועילים. ביופסיה ובדיקות תרבית מבהירות את האבחנה. [69]

האם יש לבצע ניתוח? עבור נגעים מקומיים, ניתנים לניקוז או הקשורים לשתל, ניתוח משפר את התוצאות כחלק מטיפול משולב. ההחלטה היא אינדיבידואלית. [70]