מפרצת שקרית

מפרצת מזויפת (pseudoaneurysm, pulsating hematoma, PA) היא תקשורת בין לומן העורק לרקמת החיבור הסמוכה, מה שמוביל להיווצרות חלל מלא בדם. חלל ההמטומה אינו מכיל את המבנים של דופן העורק הרגילה (media ו-adventitia), מה שמבדיל אותו ממפרצת אמיתית. מנגנון היווצרות PA הוא ספיגה של פקקת המכסה את אתר הדקירה. [ 1 ]

מפרצות אמיתיות ושקריות

למפרצות אמיתיות ולמפרצות שקריות יש הרבה מן המשותף - בפרט, שתי הפתולוגיות מתבטאות כמעט באופן זהה. עם זאת, מפרצת אמיתית היא התרחבות פתולוגית של כלי דם, בצורת כישור או בצורת שקית. מפרצת שקרית היא תוצאה של דליפת דם לאחר נזק לכלי דם. ברוב המקרים, ההיסטוריה של המטופל עם פסאודו-אנוריזמה מצביעה על צנתור, הליכים פולשניים בכלי הדם, טראומה, תהליכים דלקתיים או גידוליים מקומיים שעלולים לפגוע בדופן העורק.

אז, ההבדלים העיקריים בין שתי הפתולוגיות הם כדלקמן:

1. מפרצת אמיתית היא התרחבות של לומן כלי הדם, בעוד שמפרצת שקרית היא הצטברות של דם מחוץ לעורק הפגוע.
2. בשני המקרים, התפשטות פתולוגית של מוקד פתולוגי שכבר נוצר אפשרית, אך המפרצת השקרית אינה נקרעת עם התפשטות כזו.
3. שיעור התמותה ממפרצות אמיתיות גבוה בהרבה מזה ממפרצות שווא.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המיקום האופייני ביותר של מפרצת שקרית הוא עורק התרדמה, עורק החוליות (חוץ-גולגולתי ותוך-גולגולתי). באופן כללי, הפתולוגיה יכולה להשפיע על כל כלי דם עורקיים - מעורק הירך (בעת ביצוע צנתור כלילי) ועד לרשת כלי הדם של חלל הבטן (עם דלקת לבלב).

ברוב החולים, נוצרת מפרצת שקרית מהאדווענטיטיה, קרום כלי הדם החיצוני הדק, ומוקד הדימום שנוצר.

שכיחות ההתפתחות שלה היא בין 0.1-0.2% באנגיוגרפיה כלילית אבחנתית ועד 0.5-6.3% (בממוצע 1%) במקרה של PCI. זמן היווצרות מוקד הדימום הוא בין 14 ימים ל-10 שנים, אך לרוב הפתולוגיה מתפתחת תוך חודש מרגע הנזק לכלי הדם.

גברים בגיל העמידה והזקנה נוטים יותר לחלות (יחס של כ-6:4).

גורם ל מפרצת שקרית

מפרצת כוזבת היא בכל המקרים תוצאה של נזק כלשהו לדופן כלי הדם - כלומר, טראומה, מבחוץ או מבפנים.

נזק כזה יכול להתרחש במהלך הליכים רפואיים, כגון אנגיוגרפיה, כאשר רופא מזריק חומר ניגוד לכלי הדם באמצעות קטטר מיוחד. במצב כזה, חוסר זהירות עלול להוביל לפגיעה תוך-וסקולרית.

ככל שתהליכים דלקתיים מוגלתיים מתפשטים, הם יכולים להשפיע גם על כלי הדם העורקיים: דפנותיהם "נמסות" באזור המגע עם אזור הדלקת, הדם זורם החוצה ונוצר אתר דימום.

כמו כן, אי אפשר להכחיש את האפשרות של נזק מיקרוסקופי לעורק במהלך הניתוח, כמו גם כתוצאה מפגיעות חיצוניות. לעתים קרובות, היווצרות מפרצות שווא היא תוצאה של תאונות דרכים, חבורות קשות ופציעות ספורט.

מפרצת מזויפת יכולה להיווצר גם על רקע מפרצת אמיתית: דופן כלי הדם הופכת דקה יותר, מתרחשת נזק מיקרו וכתוצאה מכך נוצר אתר דימום.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות מפרצת שקרית כוללים שימוש במציג בקוטר גדול יותר, שילוב של תרופות נוגדות תרומביטיס, משך הליך ארוך יותר, קשיים בביצוע ניקור עורק הירך ומאפיינים אנטומיים של המטופל.

הגורמים הבאים גם הם גורמים להתפתחות של מפרצת שקרית:

• ביצוע התערבות כירורגית בכלי דם, צנתור רפואי (מניפולציה עורקית באמצעות צנתר);
• טראומה קהה - לדוגמה, חבורה מתאונת דרכים, נפילה או מכה ישירה, במהלך אימון ספורט;
• תהליך זיהומי ודלקתי בגוף;
• לחץ דם גבוה;
• תהליכי גידול;
• שימוש לא מבוקר או לא מוצדק בתרופות מסוימות.

פתוגנזה

דימום מתרחש כתוצאה מפציעות טראומטיות או ממצבים פתולוגיים שונים. בתהליך פתולוגי פעיל, כלי דם ניזוק מבפנים או מבחוץ, הצטברות הדם מובילה לדחיסה של רקמות, מבנים ואיברים בודדים סמוכים.

מפרצת שקרית יכולה להיות בגדלים שונים. לחץ דם גבוה, שימוש ארוך טווח בתרופות המשפיעות על קרישת הדם ותהליכי גידול ממלאים תפקיד שלילי בהתפתחות הפתולוגיה.

היווצרות של מפרצות מזויפות במוח מסוכנת במיוחד. הסיבה הנפוצה ביותר לתופעה זו היא טראומה גולגולתית, הגורמת לשרשרת שלמה של הפרעות הקשורות לתפקוד המוח. מכיוון שהגולגולת היא מבנה עצם חזק, היא אינה מסוגלת להימתח ולשנות את נפחה. זה כרוך ביצירת לחץ עודף על ידי המפרצת המזויפת על אזורי המוח, נוזל השדרה ורשת כלי הדם של המוח. זה מחמיר משמעותית את מצבו הפתולוגי של המטופל.

כל התהליכים הנ"ל קשורים זה בזה. התוצאה הנוספת של מפרצת שקרית תלויה בנפח ההמטומה, במיקומה ובנוכחות הפרעות במבנים, איברים ומערכות סמוכים.

תסמינים מפרצת שקרית

ברוב החולים, מפרצת שקרית סובלת ממעט ביטויים קליניים בולטים, אין דימום חיצוני שופע, כך שהבעיה עשויה להישאר בלתי מורגשת במשך זמן רב. התסמין העיקרי הוא רעש אופייני שמתגבר עם פעימה וניתן לקבוע אותו רק באמצעות האזנה.

לדוגמה, מפרצת שווא של אבי העורקים מתבטאת:

1. טכיקרדיה;
2. סחרחורת, קשיי נשימה;
3. כאבים בחזה;
4. עכירות תודעה לטווח קצר.

אם המפרצת המדומה קטנה, ייתכן שאין תסמינים כלל. התמונה הקלינית מתבטאת כאשר אתר הדימום מתחיל ללחוץ על מבנים סמוכים.

מפרצת חדרית מתבטאת כך:

• קושי בנשימה, במיוחד בשכיבה;
• נשימה מהירה;
• שיעול יבש שאינו מביא הקלה;
• עור כחלחל;
• נפיחות ברגליים;
• הצטברות נוזלים בחלל הבטן.

עם מפרצת שקרית של עורק הירך, הדברים הבאים עשויים להתרחש:

• תחושות כאב, עם נטייה להגברה עם פעילות גופנית;
• לפעמים - הקרנת כאב לאזור המפשעה;
• תחושה פועמת באזור עורק הירך;
• קהות ברגליים;
• עוויתות שרירים עוויתיות;
• גוון כחלחל של העור על כפות הרגליים.

הסימנים הראשונים תלויים במידה רבה במיקום המפרצת המדומה. עם זאת, התסמינים הנפוצים ביותר בכל המקרים הם פעימות של המוקד הפתולוגי וכאב. לעתים קרובות, נצפים חיוורון וציאנוזיס של העור. [ 13 ]

טפסים

מפרצת מזויפת היא ברוב המקרים טראומטית ויכולה להשפיע על סוגים שונים של כלי דם. בהתאם לכך, נבדלות מפרצות מזויפות עורקיות, ורידיות ומשולבות עורקיות-ורידיות. ישנו גם סיווג בהתאם למיקום המוקד הפתולוגי:

• מפרצת אבי העורקים המדומה יכולה להתרחש באזור הבטן, העובר דרך החלק התחתון של הבטן, או באזור בית החזה, הנמצא בחזה.
• מפרצת שקרית של עורק הירך יכולה להשפיע על כל חלק בכלי הדם הנמצא באזור מהשליש העליון של הירך בתוך משולש הירך. העורק בחלק האמצעי של הירך מכוסה על ידי שריר הסארטוריוס, ובחלק התחתון הוא עובר בתעלת האדוקטור.
• מפרצת מזויפת של הלב (חדר הלב) נוצרת כאשר שריר הלב שסובל מהאוטם ניזוק ונוצר חלל בתוך הידבקויות קרום הלב. החדר השמאלי בדרך כלל מושפע, ודופנו, הסגורה בקרום הלב שמסביב, נקרעת. מפרצת מזויפת של החדר השמאלי ממוקמת בדרך כלל על פני השטח האחוריים שלו (החלק הקדמי-ספטלי הוא מיקום נפוץ למפרצת אמיתית של הלב).
• מפרצת מזויפת של הגפיים התחתונות יכולה להתגלות באזור אבי העורקים, עצם הפמורופופליטאל או עצם הפופליטאל-טיביאלי. לעיתים קרובות נצפות נגעים מרובים (רב-שכבתיים) - לדוגמה, כאשר מפרצת מזויפת במפשעה אינה היחידה, ומאובחנים מוקדים דומים לכל אורך כלי הדם. ברוב המקרים, הבעיה מתגלה בגומה הפופליטאלית: מפרצת מזויפת של עורק הפופליטאל היא אחת הווריאציות הנפוצות ביותר של פתולוגיות כאלה ברשת כלי הדם ההיקפית. עורק הפופליטאל הוא כלי דם ראשי העובר מהירך התחתונה ועד לחלק העליון של הרגל.

סיבוכים ותוצאות

התוצאה של מפרצת שקרית תלויה בגודל התצורה, בנטייתה לגדול ובזמן הפנייה לעזרה רפואית. אם התהליך הפתולוגי אינו מטופל, עלולים להיווצר סיבוכים שונים, לדוגמה:

• קרע של אתר הצטברות דם עם דימום לאחר מכן לתוך הרקמה;
• זיהום של המוקד הפתולוגי, התפתחות של תהליך זיהומי ודלקתי עם התפשטותו הנוספת לדופן כלי הדם הסמוכה;
• היווצרות פיסטולה עם מבנים מסביב (רקמות, איברים);
• היווצרות קריש דם באזור הצטברות הדם ולאחר מכן כניסה של הקריש למערכת הדם.

כדי למנוע סיבוכים כאלה, לא מומלץ לדחות ביקור אצל רופא או להתעלם מהמרשמים שלו.

אבחון מפרצת שקרית

רוב החולים עם מפרצת שקרית בשלב הראשוני מופנים למטפל או רופא כללי ולא לנוירולוג או מנתח. אם הרופא חושד בפתולוגיה של כלי הדם, בהתבסס על תלונות ומידע נוסף שנאסף, המטופל מופנה למומחה לאבחון נוסף.

הנוירולוג מעריך את המצב הנוירולוגי על סמך האינדיקציות (בודק, בודק את פעילות הרפלקס). לאחר מכן רושם בדיקות מעבדה:

• בדיקת דם קלינית כללית עם נוסחת לויקוציטים (להערכת המצב הכללי של המערכת ההמטופויאטית והגוף בכללותו);
• הערכת אינדיקטורים של פרותרומבין, פיברינוגן ואנטיתרומבין III;
• הערכת מקדם הטרשת העורקים (כולסטרול כללי ו-HDL), אינדיקטורים לפרופיל שומנים בדם והסמנים העיקריים של טרשת עורקים.

דם ניתן בבוקר על קיבה ריקה, תוך שמירה על משטר שתייה. אין צורך בהכנה מיוחדת.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג לרוב על ידי המחקרים הבאים:

• טומוגרפיה ממוחשבת – מאפשרת הדמיה של מפרצת שקרית, נפחה והערכת השפעתה על מבנים סמוכים. בהתבסס על תוצאות האבחון, מומחה יכול לקבוע את הטקטיקות ונפח הטיפול הקרוב.
• דימות תהודה מגנטית – מסייע לבחון בפירוט את השטח הנדרש של רקמות רכות, במיוחד כאשר טומוגרפיה ממוחשבת יעילה פחות.
• אנגיוגרפיה מוחית (ההליך המועדף למפרצות מוחיות), אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית, אנגיוגרפיה CT (מסייעת בביצוע מידול תלת-ממדי של כלי דם מוחיים, בהערכת מיקום הנגע ביחס למבני כלי דם או עצם).

אבחון דיפרנציאלי

המאפיינים העיקריים המבדילים בין מפרצת אמיתית לבין מפרצת שקרית הם:

• מפרצת אמיתית:
  • יכול להתפתח בכל עורק לחלוטין, כולל אבי העורקים, כלי הדם המוחיים, הכליליים והפריפרליים;
  • מתרחשת כתוצאה משינויים פתולוגיים כגון טרשת עורקים, תהליכים זיהומיים ודלקתיים;
  • לדופן המפרצת שלוש שכבות, בדיוק כמו לדופן כלי הדם;
  • הגדלת המפרצת מלווה בנמק של סיבי שריר.
• מפרצת שקרית:
  • מופיע כתוצאה מפגם בדופן כלי הדם כאשר הוא פגום;
  • הוא חלל הממוקם ליד כלי;
  • הגדלת המפרצת השקרית מלווה בנמק רקמות עקב דחיסה של לומן העורקים.

יַחַס מפרצת שקרית

בשלבים המוקדמים של התפתחות מפרצת שקרית, טיפול תרופתי עשוי להספיק. טיפול כירורגי רדיקלי יותר נקבע בהתאם לאינדיקציות.

מבין השיטות הלא פולשניות (לא כירורגיות), דחיסה מונחית אולטרסאונד והזרקת טרומבין פופולריות במיוחד.

שיטת הדחיסה המונחית אולטרסאונד מתאימה לחולים עם מפרצות שווא קטנות. המנתח משתמש בחיישן אולטרסאונד מיוחד ומפעיל דחיסה על מקטע כלי הדם הפגוע במחזורים של 10 דקות. ייתכן שיידרשו מספר הליכים כאלה כדי להשיג את האפקט הטיפולי הרצוי.

הזרקת תרומבין מאפשרת קרישת דם בתוך מפרצת מזויפת. ההליך פשוט ולעתים רחוקות מלווה בסיבוכים. אם טיפול כזה אינו יעיל, או אם התצורה הפתולוגית גדולה בתחילה, רופאים, מבלי לבזבז זמן על טיפול שמרני, רושמים מיד התערבות כירורגית.

תרופות

טיפול תרופתי מכוון בעיקר לביטול תסמינים קיימים ולנרמול תפקודים חיוניים של הגוף. תרופות נקבעות לשמירה על מדדי לחץ דם תקינים: יש צורך בו זמנית לשמור על זרימת דם נאותה ולמנוע עלייה בנפח המפרצת המדומה. בנוסף, הן משפיעות על מערכת קרישת הדם, מונעות ומבטלות בצקת, ונוקטות באמצעים לחיזוק דפנות כלי הדם.

אין להפחית את לחץ הדם בפתאומיות: ירידה הדרגתית נמשכת עד להגעה לנורמה הגילית, ולאחר מכן היא נשמרת בגבולות שנקבעו. זה עוזר להפחית את הסיכון לדימום מתמשך ולנרמל את זרימת הדם.

טיפול תרופתי מתאים:

1. אם המפרצת השקרית קטנה בגודלה ואינה מפעילה לחץ משמעותי על מבנים סמוכים;
2. אם המפרצת השקרית אינה גורמת לתזוזה של רקמות ואינה מלווה בתסמינים בולטים ובהפרעות נוירולוגיות.

ניתן להשתמש בתרופות הבאות (בהתאם להתוויות):

• חוסמי תעלות סידן (נימודיפין, 30-60 מ"ג עד שש פעמים ביום במשך שבוע) מגבילים את כניסת יוני הסידן לתא ומפחיתים את הפעלת האפופטוזיס.
• נוגדי חמצון ונוגדי חמצון (אקטובגין 1-2 טבליות שלוש פעמים ביום, נוירוקס בצורת זריקות תוך שריריות, ציטופלבין 2 טבליות פעמיים ביום חצי שעה לפני הארוחות) מונעים היווצרות רדיקלים חופשיים, משקמים את פעילות האנזימים ואת ההגנה מפני נוגדי חמצון, משפרים את הגליקוליזה. במקרים מסוימים, נטילת התרופות מלווה בכאבי ראש, סחרחורת ורעידות.
• אנטגוניסטים לקולטן NMDA (ממנטין, נלקח פעם ביום במינון מותאם אישית) מסייעים בשיפור תפקוד המוח במפרצות שווא במוח.
• חוסמי התגובה החיסונית-דלקתית (ציקלופרון, פעם ביום, 450-600 מ"ג למנה, חצי שעה לפני הארוחות) מעלים את רמת הציטוקינים האנטי-דלקתיים ומונעים הידבקות גרנולוציטים.
• מייצבים של קרום התא (אספארקם 1-2 טבליות שלוש פעמים ביום, בזהירות - לחולים עם דלקת כיס מרה והיפוטנסיה).

נימסוליד, דיקלופנק, אינדומטצין, איבופרופן וקטורולק נקבעים באופן פעיל כמשככי כאבים.

טיפול כירורגי

התערבות כירורגית עבור מפרצת שקרית מוצדקת ברוב המקרים, שכן שיטות שמרניות מתאימות יותר רק בשלבים המוקדמים של התפתחות הפתולוגיה.

ניתן להשתמש בהליך כירורגי פתוח או סגור (אנדווסקולרי): הבחירה נתונה בידי המנתח ותלויה בתוצאות האבחון הטרום-ניתוחי. התערבות פתוחה כוללת הסרה של המפרצת השקרית עצמה ולאחר מכן תותבות כלי דם או קנולציה (בהתאם להוראות). בטכניקה סגורה, מתבצעת הסרה תוך-וסקולרית של המוקד הפתולוגי.

תוצאת הניתוח תלויה במספר גורמים, כולל בריאותו הכללית של האדם, חומרת התמונה הקלינית, גודל המפרצת המדומה והיקף ההפרעות הקיימות. שיעור התמותה לאחר תיקון כירורגי של פסאודו-אנוריזמה בעורק הכלילי הוא כ-25%.

מְנִיעָה

מניעה קונבנציונלית של היווצרות מפרצת שקרית כרוכה בהדרה מקסימלית של גורמים המעוררים אותה. רופאים ממליצים:

1. למנוע פגיעה ונזק אפשרי לכלי הדם;
2. לשלוט בלחץ הדם;
3. לוותר על הרגלים רעים (בפרט, עישון);
4. ללמוד להתגבר בהצלחה על מצבי לחץ;
5. ללכת לעתים קרובות יותר באוויר הצח, להימנע מחוסר פעילות גופנית ומאמץ גופני מוגזם.

אורח חיים בריא רלוונטי לאנשים בכל גיל. יחד עם זאת, עליכם לשים לב היטב לבריאותכם אם כבר יש לכם פתולוגיות כלשהן. למרבה הצער, חולים רבים, בידיעה על מחלותיהם, מתעלמים מביקורים אצל קרדיולוגים, אנדוקרינולוגים, מטפלים, אינם שולטים בלחץ הדם, רמות הכולסטרול והגלוקוז בדם. עם זאת, חשוב לא רק לנהל אורח חיים פעיל ובריא, לאכול נכון, אלא גם לשמור על בריאותכם באמצעות תרופות, בהתאם להוראות הרופא.

תַחֲזִית

חולים עם מפרצות שווא כרוניות אסימפטומטיות בקוטר של פחות מ-30 מ"מ וללא עלייה בדינמיקה מטופלים באופן שמרני. על פי נתונים סטטיסטיים מסוימים, על רקע טיפול תרופתי במשך ארבע שנות תצפית, נרשמה רק תוצאה קטלנית אחת מתוך עשרה חולים, ובשלושה מקרים הייתה התפתחות של שבץ איסכמי.

שיטות מודרניות לטיפול במפרצת שקרית מראות תוצאות טובות ברוב המקרים. לאחר סיום הטיפול, על המטופל להישאר תחת פיקוחו של הרופא המטפל למשך זמן מה. על מנת למנוע סיבוכים תרומבואמבוליים, נקבע שימוש ארוך טווח בנוגדי קרישה.

עם זאת, השיטה המועדפת ביותר לטיפול במפרצת שקרית היא ניתוח. הניתוח מומלץ במיוחד לחולים עם נזק לשני עורקים או יותר, כמו גם לכלי הדם הכליליים.

הפרוגנוזה ארוכת הטווח תלויה בגודל מאגר הדם. מחקרים רבים מוכיחים שאם יש מפרצת שקרית גדולה, אזי קיימת סבירות גבוהה שאדם יפתח מוקדים מפרצתיים אחרים. לפיכך, הישנות סבירה יותר אם הפסאודו-אנוריזמה בקוטר של 20 מילימטרים או יותר. גורם נוסף להישנות אפשרית הוא טרומבוציטופניה.

סִפְרוּת

• Shlyakhto, EV Cardiology: הנחיות לאומיות / נערך על ידי EV Shlyakhto. - מהדורה שנייה, מתוקנת ומוגדלת. - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021
• קרדיולוגיה לפי הרסט. כרך 1, 2, 3. 2023