מחלות דלקתיות של איברי האגן

מחלות דלקתיות של אברי האגן היא ספקטרום של תהליכים דלקתיים במערכת הרבייה העליונה של נשים, והוא יכול לכלול כל שילוב של endometritis, דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה, אבצס חצוצרתי-שחל וצפקת אגן.

[1], [2], [3]

גורם ל מחלות דלקתיות של איברי האגן

ברוב המקרים, התפתחות המחלה כוללת מיקרואורגניזמים המועברים במגע מיני, בעיקר N. Gonorrhoeae ו- C. Trachomatis; עם זאת לגרום מחלות דלקתיות של אברי האגן עלול להיות מיקרואורגניזמים כי הם חלק microflora נרתיקית, כגון חיידקים אנאירוביים, G. Vaginalis, אינפלואנזה H., enterobacteria גראם שליליים או סטרפטוקוקוס agalactiae. כמה מומחים גם מאמינים כי סוכן etiological של מחלות דלקתיות של אגני האגן עשוי להיות מ 'hominis ו U. Urealyticum.

מחלות אלה גורמות gonococci, chlamydia, streptococci, staphylococcus, mycoplasma, E. Coli, enterococci, proteus. תפקיד חשוב בהתרחשות שלהם שייך פתוגנים אנאירוביים (בקטואידים). ככלל, תהליכים דלקתיים לגרום microflora מעורבת.

סוכני סיבתיות של מחלות דלקתיות נרשמות לרוב מבחוץ (זיהום אקסוגני); רק לעתים רחוקות נצפה תהליכים שמקורם בחדירה של חיידקים מן המעי או מוקדים אחרים של זיהום בגוף של אישה (זיהום אנדוגני). מחלות דלקתיות של אטיולוגיה ספיגה להתרחש כאשר יש הפרה של השלמות של הרקמות (שער הכניסה של הזיהום).

[4], [5]

טפסים

מחלות דלקתיות של איברי המין העליון או מחלות דלקתיות של איברי האגן כוללים דלקת של אנדומטריום (myometrium), צינורות החצוצרות, השחלות ופריטוניום האגן. דלקת מבודדת של איברים אלה של מערכת איברי המין בפועל קליני הוא נדיר, שכן כולם מייצגים מערכת תפקודית אחת.

על פי הקורס הקליני של המחלה ועל בסיס מחקרים פתומורפולוגיים, נבדקות שתי צורות קליניות של מחלות דלקתיות מפוארות של איברי המין הפנימיים: מורכבות ומסובכות, שבסופו של דבר קובעות את הבחירה בטקטיקות של ניהול.

צורות מורכבות כוללות:

• דלקת פרקים,
• דלקת המעי הגס חריפה ,
• pelvioperitonitis,

כדי מסובך - כל opukmovannye דלקת גידולים של נספחים - תצורות tubo-ovarian שופע.

סיבוכים ותוצאות

כל סוג של מחלות דלקתיות באזור איברי המין הנשי העליון יכול להיות מסובך על ידי התפתחות של תהליך חריף חריף.

[6], [7], [8]

אבחון מחלות דלקתיות של איברי האגן

האבחנה מתבססת על תלונות המטופל, אנמנזה של החיים ומחלות, התוצאות של הבדיקה הכללית בדיקה גניקולוגית. קח בחשבון את האופי של שינויים מורפולוגיים של אברי מין פנימיים (oophoritis, endometritis, endomyometritis, אבצס חצוצרתי-שחל, piosalpinks, היווצרות Tubo-השחלות דלקתית, דלקת באגן, דלקת הצפק), בזמן הדלקת (אקוטי, subacute, כרוני). האבחנה צריכה לשקף את נוכחותם של מחלות גינקולוגיות ואקסטראגניטליות במקביל.

כל החולים תחת בחינה צריך לבחון פטורים מן השופכה, הנרתיק, תעלת צוואר הרחם (אם כביסות הכרחי מן הרקטום) על מנת לקבוע את הצמחייה ואת הפתוגן מבודד רגישות לאנטיביוטיקה, כמו גם הפרשות של החצוצרות, את התוכן של חלל הבטן (השתפכות), המתקבל על ידי lararoscopy או lararoscopy.

כדי לקבוע את היקף הפרעות microcirculation, זה רצוי לקבוע את מספר אריתרוציטים, צבירה של אריתרוציטים, hematocrit, מספר טסיות הדם ואת הצבירה שלהם. מתוך המדדים של הגנה לא ספציפית יש צורך לקבוע את הפעילות phagocytic של לויקוציטים.

שיטות סרולוגיות ו immunoenzymatic משמשים כדי לקבוע את האטיולוגיה הספציפית של המחלה. כאשר חשודים שחפת, תגובות שחפת צריך לשים.

מבין השיטות האינסטרומנטליות הנוספות נעשה שימוש באולטראסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת של איברים קטנים, לפרוסקופיה. אם אין אפשרות לבצע lararoscopy, נקב של חלל הבטן מתבצע דרך הנרתיק האחורי fornix.

[9], [10], [11], [12]

הערות אבחון

בקשר עם מגוון רחב של סימפטומים וסימנים, אבחון של מחלות דלקתיות חריפות של אגני האגן אצל נשים מהווה קשיים משמעותיים. נשים רבות עם מחלות דלקתיות של איברי האגן מראות סימפטומים קלים או קלים, שלא תמיד מזוהים כמחלות דלקתיות של איברי האגן. כתוצאה מכך, העיכוב באבחון ודחיית הטיפול המתאים מביאים לסיבוכים דלקתיים בחלקים העליונים של מערכת הרבייה. כדי להשיג אבחנה מדויקת יותר של salpingitis ולאבחון יותר בבקטריולוגיה מלאה, laparoscopy ניתן להשתמש. עם זאת, טכניקה זו אבחון הוא לעתים קרובות לא זמין במקרים חריפים, ולא במקרים מתונים יותר שבו הסימפטומים הם קלה או מעורפלת. יתר על כן, לפרוסקופיה אינה מתאימה לאיתור דלקת רירית הרחם ודלקת בולטת של צינורות החצוצרות. כתוצאה מכך, ככלל, האבחנה של מחלות דלקתיות של אגני האגן מתבצעת על בסיס סימנים קליניים.

אבחון קליני של מחלות דלקתיות חריפות של אגני האגן אינו מדויק דיו. הנתונים מראים כי האבחנה הקלינית של מחלות דלקתיות סימפטומטית של ערך הניבוי החיובי אברי אגן (PPV) עבור דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה מהווה 65-90% לעומת לפרוסקופיה כסטנדרט. PPZ לאבחון קליני של מחלות דלקתיות חריפות של איברי האגן משתנים בהתאם למאפיינים האפידמיולוגיים וסוג המוסד הרפואי; הם גבוהים יותר עבור נשים צעירות פעילות מינית (בעיקר מתבגרים), עבור חולים אשר הולכים למרפאות STD או לחיות באזורים עם שכיחות גבוהה של זיבה כלמידיה. עם זאת, אין יחיד anamnestic, קריטריונים פיסיים מעבדה, אשר יהיה זהה רגישה וסגולית לאבחון של פרקים חריפים של מחלות דלקתיות של אברי האגן (כלומר הקריטריונים שיכולים לשמש כדי לזהות את כל המקרים של מח"ש להוציא את כל הנשים ללא מחלות דלקתיות של גופים קטנים האגן). כאשר משולבים טכניקות אבחון המשפרות את הרגישות (לזהות יותר נשים עם PID) או ספציפיות (לא לכלול יותר נשים שאין להן PID), זה קורה רק על חשבון השני. לדוגמה, הדרישה של שני קריטריונים או יותר לא לכלול יותר נשים ללא מחלה דלקתית של האגן, אך גם מקטין את מספר הנשים המזוהות עם PID.

מספר רב של פרקים של מחלת דלקת האגן נותרו בלתי מוכרים. למרות כמה נשים יש מחלה דלקתית של אגן הם ללא תסמינים; באחרים הוא מאובחן כעובד רפואי לא יכול לפרש נכון סימפטומים וסימנים קלים או שאינם ספציפיים כגון דימום חריג, dyspareunia או פרשות מנרתיק ( "PID הטיפוסית"). בקשר עם האבחנה ואת האפשרות של פרות של קשיי פוריות אפילו נשים עם מיתון או לא טיפוסי עבור מחלות דלקתיות של אברי האגן, מומחים ממליצים ספקי שירותי בריאות להשתמש עבור PID "סף נמוך" אבחון. גם בנסיבות כאלה, את ההשפעה של טיפול המוקדם של נשים עם PID ללא תסמינים או טיפוסי על תוצאה קלינית אינה ידועה. ההמלצות לאבחון של מחלות דלקתיות של אברי האגן נחוצות על מנת לעזור מקצוע בתחום הבריאות להניח את האפשרות של מחלות דלקתיות של אברי האגן וכדי לקבל מידע נוסף עבור האבחנה הנכונה. המלצות אלה מבוססות בחלקן על העובדה כי האבחון והניהול של סיבות נפוצות אחרות של כאבי בטן (למשל, הריון חוץ רחמים, דלקת תוספתן חריפה, וכאב תפקודי) סביר להיפגע אם עובד הבריאות יתחיל לנהל טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירית של מחלות דלקתיות של אברי האגן.

[13], [14], [15], [16], [17]

קריטריונים מינימליים

טיפול אמפירי במחלת דלקת האגן צריך להתבצע אצל נשים צעירות פעילות מינית ואחרות בסיכון למחלת מין, בנוכחות כל הקריטריונים שלהלן ובהיעדר סיבה אחרת למחלת המטופל:

• קדרות במישוש בבטן התחתונה,
• איוולת בנספחים, ו
• מתיחה כואבת של צוואר הרחם.

קריטריונים נוספים

ציון אבחנה מוגזם מוצדק לעיתים קרובות, שכן אבחנה מאובחנת וטיפול לא נכון יכול להוביל לתוצאות חמורות. קריטריונים נוספים אלה יכולים לשמש להגברת הייחודיות לאבחון.

להלן קריטריונים נוספים התומכים באבחון מחלות דלקתיות באברי האגן:

• הטמפרטורה היא מעל 38.3 ° C,
• פריקה פתולוגית של צוואר הרחם או הנרתיק,
• ESR מוגבר,
• רמות גבוהות של C- תגובתי חלבון,
• אישור מעבדה של זיהום צוואר הרחם שנגרם על ידי N. Gonorrhoeae או C. Trachomatis.

להלן הקריטריונים המגדירים את אבחנה של מחלות דלקתיות של אגני האגן, אשר הוכחו על ידי מקרים נבחרים של מחלות:

• זיהוי היסטופתולוגי של דלקת רירית הרחם עם ביופסיה אנדומטריאלית,
• אולטראסאונד טרנסווגינלי (או שימוש בטכנולוגיות אחרות) המציג צינורות מעובה, נוזלים מלאות נוזלים עם או בלי נוזל חופשי בחלל הבטן או היווצרות השחלה,
• סטיות שזוהו על ידי לפרוסקופיה, המקביל ל- PID.

למרות ההחלטה להתחיל בטיפול יכול להתבצע לפני אבחון בקטריולוגי של זיהומים הנגרמת על ידי N. Gonorrhoeae או C. Trachomatis, אישור האבחנה מדגיש את הצורך בטיפול של שותפים מיניים.

[18], [19], [20]

יַחַס מחלות דלקתיות של איברי האגן

כאשר מזוהים דלקת חריפה, יש לאשפז את החולה בבית החולים, שם היא מסופקת עם משטר רפואי, עם שמירה קפדנית על מנוחה פיזית ורגשית. הקצאת המיטה השאר, קרח על שטח hypogastric (במשך 2 שעות עם הפרעות של 30 דקות - 1 שעה במשך 1-2 ימים), חוסך דיאטה. בזהירות לעקוב אחר הפעילות של המעיים, אם יש צורך, רושמים חוקנים טיהור חם. חולים הם תרופות שימושיות של ברום, ולריאן, תרופות הרגעה.

טיפול etiopathogenetic של חולים עם מחלות דלקתיות של אגני האגן כרוך בשימוש הן טיפול שמרני וטיפול כירורגי בזמן.

טיפול שמרני במחלות דלקתיות חריפות באברי המין העליונים מתבצע בצורה מורכבת וכולל:

• טיפול אנטיבקטריאלי;
• טיפול דטוקסיפיקציה ותיקון של הפרעות מטבוליות;
• טיפול נוגדי קרישה;
• טיפול חיסוני;
• טיפול סימפטומטי.

טיפול אנטיביוטי

מאחר שהגורם המיקרוביאלי ממלא תפקיד מכריע בשלב החריף של דלקת, הגורם הקובע בתקופה זו של המחלה הוא טיפול אנטיבקטריאלי. ביום הראשון של שהותו של החולה בבית החולים, כאשר עדיין אין נתונים מעבדה על טבעו של הפתוגן ועל הרגישות שלו לאנטיביוטיקה מסוימת, כאשר מרשמים את הסמים, האטיולוגיה המשוערת של המחלה נלקחת בחשבון.

בשנים האחרונות, האפקטיביות של הטיפול בצורות חמורות של סיבוכים של דלקתיות מוגברת עלתה עם השימוש באנטיביוטיקה של ביתא-לקט (augmentin, meronem ו- thienes). תקן "הזהב" הוא השימוש קלינדמיצין עם gentamycin. מומלץ לשנות אנטיביוטיקה לאחר 7-10 ימים עם נחישות חוזרת של אנטיביוטוגרפיה. בקשר עם התפתחות אפשרית של טיפול אנטיביוטי של קנדידיזיס מקומי וכללי, יש צורך ללמוד hemo- ו urocultures, כמו גם מינוי של תרופות נגד פטריות.

כאשר מתרחשת אוליגואנוריה, סקירה מיידית של מינונים של אנטיביוטיקה בשימוש, תוך לקיחה בחשבון את מחצית החיים שלהם.

תוכנית לטיפול במחלות דלקתיות של אברי האגן חייב להבטיח חיסול רחב אמפירית מגוון של פתוגנים אפשריים, כולל נ gonorrhoeae, trachomatis ג, גראם שליליים חיידקים פקולטטיביים, אנאירוביים ו סטרפטוקוקוס. למרות ניסוי קליני אקראי עם תצפית עוקבות קצרה הוכיח את האפקטיביות של כמה טיפול protivomikrob לטווח מזימות כדי להשיג תרופה קלינית מיקרוביולוגיות, יש מספר קטן של ניירות להערכה והשוואה של זיהום של רירית רחם חיסול וחצוצרות או התדירות של סיבוכים ארוך טווח כמו פוריות תובל ו אקטופי הריון.

כל משטרי הטיפול צריכים להיות יעילים כנגד N. Gonorrhoeae ו- C. Trachomatis, בדיקות שליליות עבור זיהומים אלה endocervix, לא לכלול את נוכחותם של זיהום בחלק העליון של מערכת הרבייה. למרות שהנושא של הצורך להרוס את האנאירוב אצל נשים עם מח"ש עדיין נשאר שנוי במחלוקת, יש ראיות לכך שזה עשוי להיות חשוב. חיידקים אנאירוביים מבודדים מן החלקים העליונים של מערכת הרבייה אצל נשים עם PID ו dianas המתקבל במבחנה עולה בבירור כי anaerobes כגון B. Fragilis יכול לגרום להרס האובטל ואת אפיתל. בנוסף, נשים רבות עם PID יש גם וגינוזיס בקטריאלי. על מנת למנוע סיבוכים, מומלץ לכלול משטרי תרופות על אנאירוב. הטיפול צריך להתחיל מיד עם הקמת אבחון ראשוני, שכן מניעת ההשפעות ארוכות הטווח קשורה באופן ישיר עם העיתוי של מינוי אנטיביוטיקה מתאימה. בעת בחירת משטר הטיפול, הרופא צריך לקחת בחשבון את זמינותו, עלות, הקבלה של המטופל ואת הרגישות של פתוגנים לאנטיביוטיקה.

בעבר, מומחים רבים המליצו לאשפז את כל החולים עם PID כך שבתנאים הוריים, טיפול אנטיביוטי פרנטרלי יכול להתבצע תחת פיקוחו של רופא. עם זאת, אשפוז כבר לא שם נרדף לטיפול parenteral. נכון לעכשיו, אין נתונים זמינים אשר יראו את היעילות היחסית של טיפול parenteral ו אוראלי, או אשפוז או טיפול החוץ. עד שיתקבלו תוצאות של מחקרים שוטפים המשווים טיפול באשפוז פרנטלי עם אמבולטורי הפה בנשים עם מחלת PID, יש לקחת בחשבון את הנתונים של תצפיות קליניות. הרופא מחליט על הצורך באשפוז על בסיס ההמלצות הבאות, בהתבסס על נתונים תצפיתיים והתפתחויות תיאורטיות:

• מצבים הדורשים התערבות כירורגית דחופה אינם נשללים, כגון דלקת התוספתן,
• החולה בהריון,
• טיפול לא מוצלח עם מיקרוביאלית בעל פה,
• אי ציות או ביצוע של משטר אשפוז אוראלי,
• דליפת מחלות קשות, בחילות והקאות או חום גבוה.
• הבטן השחצנית,
• נוכחות של חיסוני (זיהום HIV עם ספירת CD4 נמוכה, טיפול חיסוני או מחלות אחרות).

רוב הרופאים מבזבזים לפחות 24 שעות של התבוננות ישירה בבית החולים לחולים עם אבקות טופו-שחלות, ולאחר מכן יש לבצע טיפול פרנטרלי נאות בבית.

אין נתונים משכנעים המשווים משטרי פרנטרל או אוראלי. ניסיון רב צבר על יישום של תוכניות הבאות. כמו כן, ישנם ניסויים אקראיים מרובים המדגימים את האפקטיביות של כל משטר. למרות שרוב המחקרים השתמשו בטיפול פרנטרלי, לפחות 48 שעות לאחר השיפור הקליני של המטופל, תכנית זו חולקה באופן אקראי. הנחיה על ההחלטה על מעבר לטיפול אוראלי, הניתנת לביצוע תוך 24 שעות מתחילת השיפור הקליני, צריכה להיות ניסיון קליני.

[21], [22], [23], [24], [25]

תכנית א 'לטיפול פרנטרלי

• Cefotetan 2 g IV כל 12 שעות,
• או Cefoksitin 2 גרם IV כל 6 חודשים
• בתוספת Doxycycline 100 מ"ג IV או בעל פה כל 12 שעות.

הערה. בהתחשב בכך עירוי של תרופות קשורה עם הכאב, doxycycline צריך להינתן בעל פה, בכל פעם אפשרי, גם אם החולה הוא בבית החולים. טיפול אוראלי והוריד עם דוקסיציקלין הוא בעל זמינות ביולוגית זהה. אם יש צורך במינון תוך ורידי, השימוש בלידוקאין או בהרדמה מקומית גבוהה, הפרין או סטרואידים או הארכת זמן העירוי יכולים להפחית את סיבוכי העירוי. טיפול Parenteral יכול להיות מופסק 24 שעות לאחר החולה היה שיפור קליני, ועל טיפול אוראלי עם doxycycline 100 מ"ג פעמיים ביום צריך להיות נמשך עד 14 ימים. בנוכחות שרירי טבורי השחלות, רופאים רבים משתמשים בקלינדאמיצין או מטרונידזול עם דוקסיציקלין כדי להמשיך בטיפול, לעתים קרובות יותר מאשר דוקסיציקלין; זה תורם לחפיפה יעילה יותר של כלל הספקטרום של פתוגנים, כולל אנאירוב.

נתונים קליניים על צפלוספורינים דור שני ושלישי (למשל, ceftizoxime, cefotaxime או ceftriaxone), אשר יכול להחליף cefoxitin או tsefotetan, ofanicheny, למרות סופרים רבים מאמינים כי הם יעילים גם PID. עם זאת, הם פחות פעילים נגד חיידקים אנאירוביים מאשר cefoxitin או cefotetan.

תכנית ב 'לטיפול פרנטרלי

• Clindamycin 900 מ"ג IV כל 8 שעות
• פלוס גנטמיצין - מינון הלם של IV או IM (2 מ"ג / ק"ג משקל גוף) ולאחר מכן מינון תחזוקה (1.5 מ"ג לק"ג) כל 8 שעות.

הערה. למרות שהשימוש במינון יחיד של גנטמיצין לא נחקר בטיפול במחלת דלקת האגן, יעילותה במצבים דומים אחרים מבוססת היטב. טיפול Parenteral עלול להיפסק לאחר 24 שעות לאחר שהמטופל פיתח שיפור קליני, ולאחר מכן ממשיך בטיפול אוראלי עם דוקסיציקלין 100 מ"ג 2 פעמים ביום, או 450 מ"ג של קלינדמיצין בעל פה 4 פעמים ביום. משך הטיפול הכולל צריך להיות 14 ימים.

בשחלות הטבורות-השחלות, אנשי רפואה רבים משתמשים ב- Clindamycin, לא ב- Doxycycline, כדי להמשיך בטיפול, משום שהוא יעיל יותר כנגד מיקרואורגניזמים אנאירוביים.

תוכניות אלטרנטיביות לטיפול פרנטרלי

יש נתונים מוגבלים על השימוש במשטר פרנטרלי נוסף, אך שלושה משטרי הטיפול הבאים נערכו, לפחות בניסוי קליני יחיד, והראו יעילות כנגד מגוון רחב של מיקרואורגניזמים.

• Ofloxacin 400 מ"ג IV כל 12 שעות,
• פלוס Metronidazole 500 מ"ג IV כל 8 שעות.
• או Ampicillin / Sulbactam 3 גרם IV כל 6 שעות,
• פלוס Doxycycline 100 מ"ג דרך הפה או iv כל 12 שעות.
• או Ciprofloxacin 200 מ"ג IV כל 12 שעות
• פלוס Doxycycline 100 מ"ג דרך הפה או iv כל 12 שעות.
• פלוס Metronidazole 500 מ"ג IV כל 8 שעות.

Scheme אמפיצילין / sulbactam עם דוקסיציקלין היתה השפעה טובה נגד gonorrhoeae נ, trachomatis ג, ו אנאירוביים וגם היה יעיל בחולים עם אבצס חצוצרתי-שחלתי. שתי ההכנות תוך ורידי - ofloxacin ו ciprofloxacin נחקרו כמו תרופות מונוטרפיה. בהתחשב בנתונים על ההשפעה הלא יעילה של ciprofloxacin ב C. Trachomatis, מומלץ doxcycline הוא הוסיף באופן שגרתי לטיפול. מאז quinolones אלה פעילים רק נגד חלק anaerobes, metronidazole יש להוסיף לכל ערכת.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

טיפול בעל פה

יש נתונים מועטים על תוצאות טיפול מיידיות ומרוחקות, כמו במשטרי טיפול פנימיים ואשפוזיים. השימוש בתוכניות הבאות מספק פעולה אנטי מיקרוביאלית נגד סוכני etiologic הנפוצים ביותר של PID, אבל נתוני הניסוי הקליני על השימוש בהם הם מוגבלים מאוד. חולים אשר אין שיפור בטיפול אוראלי בתוך 72 שעות צריך להיות נבדק מחדש כדי לאשר את האבחון לקבוע טיפול פרנטרלי באשפוז או אשפוז.

תוכנית א

• Ofloxacin 400 מ"ג 2 פעמים ביום במשך 14 ימים,
• פלוס Metronidazole 500 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום במשך 14 ימים

אוראליזציה של אוקסלוקסין, המשמשת כטיפול יחיד, נחקרה בשני ניסויים קליניים מתוכננים היטב, והוכחה כיעילה נגד N. Gonorrhoeae ו- C. Trachomatis. עם זאת, בהתחשב בכך של ofloxacin הוא עדיין לא יעיל נגד anaerobes, יש צורך להוסיף metronidazole.

תכנית ב '

• Ceftriaxone 250 מ"ג IM פעם אחת,
• או Tsefoksitin 2 גרם V / m בתוספת Probenecid, 1 גרם בעל פה פעם אחת בכל פעם,
• או אחר cephalosporin parenteral של הדור השלישי (למשל ceftizoxime, cefotaxime),
• בתוספת Doxycycline 100 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום במשך 14 ימים. (השתמש בסכימה זו עם אחת התוכניות הנ"ל)

הבחירה האופטימלית של cephalosporin עבור משטר זה אינו מוגדר; בעוד cefoxitine פעיל נגד מספר גדול יותר של מינים אנאירוביים, ceftriaxone יש יעילות גבוהה יותר נגד N. Gonorrhoeae. ניסויים קליניים הראו כי מנה אחת של cefoxitine יעילה להשגת אפקט קליני מהיר אצל נשים עם PID, אך נתונים תיאורטיים מצביעים על הצורך ב- metronidazole. Metronidazole יהיה, גם, ביעילות לטיפול וגינוזיס בקטריאלי, אשר קשורה לעיתים קרובות עם PID. נתונים על השימוש ב- Cephalosporins אוראלי לטיפול ב- PID לא פורסמו.

מרפאות חוץ אלטרנטיביות

המידע על השימוש במשטרי טיפול אחרים באשפוז מוגבל, אך משטר אחד עבר לפחות ניסוי קליני אחד שהראה את יעילותו מול מגוון רחב של סוכנים של מחלות דלקתיות באגן. כאשר חומצה אמוקסיצילין / clavulanic היה בשילוב עם doxycycline, אפקט קליני מהיר הושג, אבל חולים רבים נאלצו להפסיק את הטיפול בגלל תסמינים לא רצויים של מערכת העיכול. מספר מחקרים נערכו כדי להעריך את Azithromycin בטיפול בזיהומים במערכת הרבייה העליונה, אולם נתונים אלה אינם מספיקים להמליץ על תרופה זו לטיפול במחלת דלקת האגן.

[32], [33], [34], [35], [36]

טיפול דטוקסיפיקציה ותיקון של הפרעות מטבוליות

זהו אחד המרכיבים החשובים ביותר של הטיפול, שמטרתו לשבור את המעגל הפתולוגי של יחסי סיבה-אפקט הנובעים ממחלות דלקתיות. זה ידוע כי מחלות אלו מלווה הפרה של כל סוגי חילוף החומרים, הסרת כמות גדולה של נוזל; יש חוסר איזון של אלקטרוליטים, חומצה מטבולית, אי ספיקת כליות. תיקון נכון של ההפרעות המתגלות מתבצע יחד עם הרופאים-החייאה. בעת ביצוע דטוקסיפיקציה ותיקון של מטבוליזם מים אלקטרוליטים, שני תנאים קיצוניים יש להימנע: לא מספיק נוזלים הממשל hyperhydration של הגוף.

כדי לא לכלול את השגיאות האלה, יש צורך לשלוט על כמות הנוזל המוזרק מבחוץ (משקה, מזון, פתרונות רפואיים) מופרש בשתן דרכים אחרות. החישוב של הנדיר מוזרק צריך להיות בודד, תוך התחשבות הפרמטרים שצוינו ומצבו של המטופל. טיפול אינפוזיה תקין בטיפול במחלות דלקתיות חריפות ודלקתיות לא פחות חשוב ממינוי אנטיביוטיקה. הניסיון הקליני מראה כי מטופל עם hemodynamics יציב עם חידוש נאות של BCC הוא פחות רגישים להתפתחות של הפרעות במחזור הדם ואת הופעת הלם ספיגה.

הסימנים הקליניים העיקריים של התאוששות BCC, חיסול של hypovolemia הם CVP מחוונים (60-100 מ"מ מים. V.), diuresis (יותר מ 30 מ"ל / שעה ללא שימוש תרופות משתנות), שיפור של מיקרו (צבע עור, וכו ').

Pelvioperitonitis הוא נצפה לעתים קרובות למדי בפיתוח של מחלות דלקתיות של איברי האגן. מאז דלקת של הצפק מסומן על ידי עלייה של נוזלים extranenal ו הפסדים אלקטרוליטים, יש צורך לקחת בחשבון את העקרונות הבסיסיים של חידוש של נוזלים וחלבונים. בהתאם מושגים מודרניים להינתן בתור פתרונות קולואידים (פלזמה, אלבומין, dextrans משקל מולקולרי נמוך) ופתרונות גְבִישָׁן (נתרן כלורי 0.9%) ביחס למשקל הגוף 1 ק"ג של המטופל.

פתרונות Crystalloid להשתמש איזוטוני נתרן כלוריד פתרון, 10% ו 5% פתרון גלוקוז, צלצול נעל פתרון, פתרונות פוליוני. של dextrans מולקולרי נמוך, פתרונות colloidal משמשים. יש להדגיש כי הסכום הכולל של dextrans לא יעלה על 800-1200 מ"ל / יום, שכן הממשל המופרז שלהם יכול לתרום לפיתוח diathesis hemorrhagic.

חולים עם סיבוכים ספיגה של הפלה שנרכשו על ידי הקהילה, יחד עם נוזלים, לאבד כמות משמעותית של אלקטרוליטים. בתהליך הטיפול יש צורך בחישוב כמותי של המבוא של אלקטרוליטים בסיסיים - נתרן, אשלגן, סידן וכלור. כאשר מציגים מינונים מתוקנים של פתרונות אלקטרוליטים, יש לציית לדברים הבאים:

1. פיצוי של חוסר אלקטרוליטים צריך להיעשות לאט, על ידי שיטת ירידה, הימנעות משימוש בריכוז פתרונות.
2. ניטור תקופתי של מצב חומצה בסיס ואלקטרוליטים של סרום הדם מוצג, מאז מינון מתקנת מחושבים רק עבור נוזל תאיים.
3. אל תנסו להביא את האינדיקטורים שלהם לנורמה המוחלטת.
4. לאחר השגת רמה נורמלית יציבה של אלקטרוליטים בסרום, רק מינון התחזוקה שלהם מנוהל.
5. אם תפקוד הכליות מחמיר, יש צורך להפחית את כמות הנוזל מוזרק, להפחית את כמות הנתרן הציג לחלוטין למנוע את הכנסת אשלגן. כדי לבצע טיפול דטוקסיפיקציה, טכניקה של דיכאוניות כפוי הכרחי נעשה שימוש נרחב כדי להשיג 3,000-4,000 מ"ל של שתן ליום.

מאחר ומצבי ספיגה תמיד מפגינים היפופרוטנמיה עקב התמוטטות של סינתזת החלבון, וכן בשל התמוטטות חלבונים מוגברת ואובדן דם קיים, הכנסת ההכנות לחלבון היא חובה (פלזמה, אלבומין, חלבון).

[37], [38], [39]

טיפול נוגדי קרישה

עם תהליכים דלקתיים נפוצים, דלקת עכוז באגן, דלקת הצפק, לחולים יש סיבוכים טרומבואמבוליים, כמו גם את התפתחות התסמונת של קרישה intravascular מופץ (DVS).

כיום, אחד הסימנים הראשונים של DVS נחשב thrombocytopopenia. צמצום מספר הטסיות עד 150 x 10 ³ / L הוא המינימום שאינו מוביל לדימום hypocoagulation.

בפועל, קביעת המדד פרותרומבין, ספירת טסיות, רמת פיברינוגן, מונומרים של פיברין וזמן קרישה מספיקים לאבחון בזמן של ICE. למניעת ICE ובשינוי קל במבחנים אלו, הפרין נקבע ב -5,000 ED כל 6 שעות תחת שליטה בזמן הקרישה תוך 8-12 דקות (על פי Lee-White). משך הטיפול בהפרין תלוי במהירות השיפור בנתוני המעבדה ובדרך כלל 3-5 ימים. הפרין צריך להיות prescribed לפני גורמים קרישה דם ירידה משמעותית. הטיפול בתסמונת DIC, במיוחד במקרים חמורים, קשה ביותר.

[40], [41], [42], [43]

אימונותרפיה

יחד עם טיפול אנטיביוטי תוך רגישות נמוכה לסוכנים אנטיביוטיים במיוחד אמצעי חשוב של גברת חולה תגובתיות הכללית וספציפי, כהכללה של זיהום מלווה ירידה של חסינות הסלולר הלחות. על בסיס זה, הטיפול המורכב כולל חומרים המגבירים את התגובה החיסונית: antamaphylococcal gamma-globulin ו- hyperimmune antistaphylococcal פלזמה. כדי להגביר תגובתיות ספציפית, gamma globulin משמש. חסינות מוגברת של הסלולר מקודמת על ידי תרופות כגון lvamisole, tactivin, thymogen, ו cycloferon. כדי לעורר חסינות, שיטות טיפול efferent (plasmapheresis, אולטרה סגול ו הקרנת לייזר של הדם) משמשים גם.

טיפול סימפטומטי

תנאי הכרחי לטיפול בחולים עם מחלות דלקתיות באזור איברי המין העליון הוא משככי כאבים יעילים באמצעות משככי כאבים ואנטי-ספסודיקים, ומעכבי הסינתזה של פרוסטגלנדינים.

כריכה מבוססת מתן הדרישה היומית של ויטמין: ברומיד תיאמין - 10 מ"ג, ריבופלאבין - 10 מ"ג, פירידוקסין - 50 מ"ג, חומצה ניקוטינית - 100 מ"ג, cyanocobalamin - 4 מ"ג, חומצה אסקורבית - 300 מ"ג, אצטט רטינול - 5000 IU.

מינוי של antihistamines (suprastin, tavegil, dimedrol, וכו ') מצוין.

שיקום חולים עם מחלות דלקתיות של מערכת איברי המין העליונה

טיפול במחלות דלקתיות של איברי המין באישה כולל בהכרח מערך של פעולות שיקום שנועדו להחזיר את התפקודים הספציפיים של הגוף הנשי.

עבור נורמליזציה של תפקוד וסת לאחר דלקת חריפה, תרופות נקבעו פעולה אשר נועדה למנוע התפתחות של algodismenosis (antispasmodics, תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידים). הצורה המקובלת ביותר של הממשל של תרופות אלה הן suppalitories רקטלית. שחזור מחזור השחלות מתבצע על ידי מינוים של אמצעי מניעה אוראליים משולבים.

טכניקות פיזיותרפיה בטיפול במחלות דלקתיות של האגן לייעד באופן דיפרנציאלי, בהתאם לשלב בתהליך, משך המחלה ואת האפקטיביות של הטיפול לפני, בנוכחות extragenital במקביל, מצבה של מערכת וגיל העצבים המרכזית האוטונומית של המטופל. המלץ על שימוש באמצעי מניעה הורמונליים.

בשלב החריף של המחלה בטמפרטורת הגוף מתחת ל 38 מעלות צלזיוס, UHF ניתנת לאזור hypogastric ואת מקלעת lumbosacral במינון שאינו תרמי באמצעות הליך רוחבי. כאשר רכיב edematous באה לידי ביטוי, את ההשפעה המשולבת של אולטרה סגול על אזור התחתונים מוקצה ל 4 שדות.

כאשר התפרצות תת-קרקעית של המחלה עדיפה על מינוי השדה האלקטרומגנטי של המיקרוגל.

עם המעבר של המחלה לשלב של תופעות שיורית, המשימה של פיזיותרפיה היא הנורמליזציה של trophism של איברים הסבל עקב שינויים בטון כלי הדם, הקלה הסופית של תופעות אדמטיות ותסמונת כאב. לשם כך, טכניקות רפלקס משמשים להשפיע על גוונים של תדר טונאלי. ד'רסוואל, טיפול אולטרסאונד.

כאשר נכנס להפוגה של טיפולים חומים שנקבע מחלה ובץ (פרפין שעווה, ozokerite) לאזור trusikovoy אזור מרחצאות מרפא, aeroterapig, שמש talassotherapy.

בנוכחות דלקת כרונית של הרחם ואת נספחות שלה בתקופה של הפוגה, יש צורך למנות טיפול resorption באמצעות ממריצים ביוגניים ואנזימים proteolytic. משך השיקום לאחר דלקת חריפה של איברי המין הפנימיים הוא בדרך כלל 2-3 מחזור הווסת. אפקט חיובי מובהק וירידה במספר החמרות של תהליכים דלקתיים כרוניים נרשמות לאחר הטיפול בסנטוריום.

טיפול כירורגי במחלות דלקתיות של איברי המין הפנימיים

אינדיקציות לטיפול כירורגי של מחלות דלקתיות ססגוניות של איברי המין הנשיים כיום:

1. היעדר השפעה במהלך טיפול שמרני מורכב בתוך 24-48 שעות.
2. הרעה במצבו של החולה במהלך הקורס השמרני, אשר יכול להיגרם על ידי ניקוב של היווצרות שופע בחלל הבטן עם התפתחות של דלקת מפרקים.
3. פיתוח סימפטומים של זעזוע חיידקי. נפח ההתערבות הכירורגית בחולים עם מחלות דלקתיות של נספחי הרחם תלוי בנקודות העיקריות הבאות:
   1. אופי התהליך;
   2. הפתולוגיה של איברי המין;
   3. גיל החולים.

זהו גיל צעיר של חולים היא אחת הנקודות העיקריות הקובעות את דבקותם של גינקולוגים כדי לחוס על פעולות. בנוכחות pelvioperitonita במקביל חריף כאשר נגעים מוגלתיים של הרחם מייצר כריתת רחם, כי רק פעולה כזאת יכולה לספק את החיסול המוחלט של זיהום וניקוז טוב. אחד הרגעים החשובים של טיפול כירורגי של מחלות דלקתיות בולטות של נספחי הרחם הוא שחזור מלא של היחסים האנטומיים הרגילים בין אברי האגן, חלל הבטן והרקמות הסובבות. יש צורך לבצע תיקון של חלל הבטן, כדי לקבוע את מצבו של הנספח ולא לכלול מורסות בין-דלקתיות באופי הסגולי של התהליך הדלקתי בנספחים של הרחם.

בכל המקרים, בעת ביצוע פעולה של מחלות דלקתיות של נספחי הרחם, במיוחד בתהליך הסמיך, אחד העקרונות המרכזיים חייב להיות עקרון הסרה מוחלטת מלאה של מוקד הנגע, כלומר, חינוך דלקתי. לא משנה כמה מפריע המבצע, זה תמיד יש צורך להסיר לחלוטין את כל הרקמות של חינוך דלקתיות. שימור של אפילו חלק קטן של הקפסולה לעיתים קרובות מוביל סיבוכים חמורים בתקופה שלאחר הניתוח, הישנות של תהליך דלקתי, היווצרות של fistulas. כאשר התערבות כירורגית היא חובה, ניקוז של חלל הבטן (kolyutomy).

תנאי ניתוח שיחזור עם שימור הרחם הוא בעיקר בהעדר endomyometritis המוגלתי או panmetrita, נגעי מִתמַגֵל extragenital מרובים באגן הקטן והבטן, כמו גם פתולוגיה גניטלי במקביל חמורה (אדנומיוזיס, שרירנים) מותקנים לפני או במהלך ניתוח.

אצל נשים בגיל הפוריות, בנוכחות תנאים, יש צורך לבצע את הרחקת הרחם, תוך שימור, אם אפשר, לפחות חלק מהשחלה ללא שינוי.

בתקופה שלאחר הניתוח נמשך הטיפול השמרני המורכב.

מעקב

חולים המקבלים טיפול אוראלי או parenteral של שיפור קליני משמעותי (לדוגמה, הפחתת הטמפרטורה, הפחתת מתח שרירים של דופן הבטן, הפחתת כאב במישוש של הרחם במהלך הבדיקה, צוואר הרחם ואת הנספחים) חייב להיבחן בתוך 3 ימים מתחילת הטיפול. מטופלים שאין להם שיפור כזה נדרשים להבהיר את האבחנה או התערבות כירורגית.

אם הרופא בוחר בטיפול אוראלי או פרנטלי, יש לבצע מעקב ובדיקה של המטופל תוך 72 שעות, תוך שימוש בקריטריונים לעיל לשיפור קליני. כמה מומחים גם ממליצים על בדיקות חוזרות ונשנות עבור C. Trachomatis ו- N. Gonorrhoeae 4-6 שבועות לאחר השלמת הטיפול. אם PCR או LCR משמשים בשליטה של תרופה, בדיקה מעקב צריך להתבצע חודש לאחר סיום הטיפול.

[44], [45], [46], [47], [48]

ניהול שותפים מיניים

בדיקה וטיפול של פרטנרים מיניים (לשעבר איש קשר 60 הימים האחרונים לפני הופעת תסמינים) נשים עם PID הוא הכרחית בשל הסיכון של הדבקה חוזרת והסתברות גבוהה לגילוי כלמידיה יש או האטיולוגיה שופכת זיבה. גברים אשר הם שותפי מין של נשים עם PID, הנגרמת על ידי gonococci או chlamydia, לעתים קרובות אין תסמינים.

יש להתייחס לשותפים המיניים באופן אמפירי בהתאם למשטר הטיפול בשתי הדלקות, ללא קשר לשאלה האם סוכם האטיולוגי של מחלת דלקת האגן נוצר.

אפילו במרפאות שבהן נצפות נשים בלבד, על עובדי הבריאות לוודא כי גברים המטפלים בנשים עם PID מטופלים. אם זה לא אפשרי, איש מקצוע רפואי המטפל באישה עם PID צריך להיות בטוח כי השותפים שלה קיבלו טיפול הולם.

הערות מיוחדות

הריון. בהתחשב בסיכון גבוה לתוצאה של היריון השלילי, נשים הרות עם חשד ל- PID צריכות להתאשפז ולטפל באנטיביוטיקה פרנטרלית.

זיהום ב- HIV. הבדלים בביטויים הקליניים של PID ב HIV- נגועים ונשים לא מזוהמות אינם מתוארים בפירוט. בהתבסס על תצפיות מוקדמות אלו, הוצע כי אצל נשים נגועות ב- HIV, התערבות כירורגית גבוהה יותר. בסקרים מאוחרים ומקיפים יותר של נשים נגועות HIV עם PID, צוין כי גם עם סימפטומים חמורים יותר מאשר נשים שליליות של HIV, טיפול אנטיביוטי parenteral של חולים כאלה היה מוצלח. בניסוי אחר, התוצאות של מחקרים מיקרוביולוגיים ב HIV- נגועים וזיהום נשים היו דומים למעט שכיחות גבוהה יותר של זיהום Chlamydia במקביל זיהום HPV, כמו גם, שינויים התא שנגרם על ידי HPV. נשים נגועות HIV עם חסינות מופחתת שיש להן PID, דורשות טיפול מסיבי יותר, אשר משתמש באחד משטרי הטיפול האנטי-מיקרוביאליים הפאנטראליים המתוארים במדריך זה.