לחץ דם אורתוסטטי

לחץ דם אורתוסטטי הוא תסמונת קלינית חשובה המתרחשת במחלות נוירולוגיות וסומטיות רבות. עם לחץ דם אורתוסטטי, הנוירולוג פונה בעיקר לבעיות עם נפילות והתעלפויות.

הביטויים הקליניים של תסמונת זו מבוססים על הפרעות המודינמיות אורתוסטטיות בצורה של תת לחץ דם בעייפות והתעלפות בעמידה. התסמין העיקרי של תת לחץ דם האורתוסטטי הוא ירידה חדה, ולפעמים יורד לאפס לחץ דם בחולים במעבר ממצב אופקי כדי ישיבה או זקופה. ייתכן שיש חומרת שונה של ביטויים קליניים. במקרים קלים, מיד לאחר נטילת תנוחה אנכית (עולה), המטופל מתחיל להרגיש סימנים של מצב טרום סטופורי. מצב זה, הנקרא lipotomy, מתבטא בתחושה של חולשה, סחרחורת, תחושה מוקדמת של אובדן הכרה. החולה בדרך כלל מתלונן על חולשה כללית, מחשיך של העיניים, מזיע, צלצולים באוזניים ובראש, אי נוחות האפיגאסטריום, לפעמים תחושה של "נפילה", "אדמה מעופפת החוצה מתחת לרגלי", "סחרחורת" וכן הלאה. עור חיוור, לפעמים עם גוון דונגי, חוסר יציבות יציבה לטווח קצר הם ציינו. משך הליפוטמיה הוא 3-4 שניות.

במקרים חמורים יותר, הסימפטומים האלה הופכים בולטים יותר, אולי את הופעתה של הפרעה פסיכו-סופית גסה. הפרעות אורתוסטטיות של המודינמיקה במקרים מתונים מוגבלות לביטויים של מצב ליפטימי, במקרים בולטים יותר, התעלפויות מתפתחות לאחר שלב הליפוטמיה. משך הזמן של המצב הלא מודע תלוי בסיבה שגרמה לכך. עם סינכרונים neurogenic, רפלקסים, זה בערך 10 שניות. במקרים חמורים (למשל, עם תסמונת שי-דראג'ר), זה יכול להימשך עשרות שניות. הפרעות במחזור הדם האורתוסטטי הגס יכולות להוביל למוות. במהלך המצב הלא מודע, לחץ דם מפוזר בשרירים, תלמידים מורחבים וגלגלים מכוונים כלפי מעלה; כתוצאה של הלשון מתפתל, חנק מכני אפשרי; הדופק הוא כמו threadlike, טיפות לחץ דם.

עם משך זמן ארוך יותר של מצב לא מודע (יותר מ -10 שניות), התקפים עלולים להתרחש (מה שמכונה סינקופה עוויתית). ההתקפים הם בעיקר טוניק, אינטנסיביות יכולה להגיע opisthotonus, מלווה דחיסה של האגרופים. אישונים מורחבים באופן דרמטי, ברפלקסים מדוכאים, ייתכן שיש hypersalivation, עם התעלפות חמורה ועמוקה - שתן upuskanie, צואה לעתים נדירות, במקרים נדירים מאוד ייתכנו לנשוך את לשונו. התכווצויות קלוניות נדירות, בדרך כלל בצורה של רעד בודדים בודדים שלעולם אינם מקבלים אופי כללי. לאחר החזרת התודעה, מטופלים מתלוננים על חולשה כללית, הזעה, כאב ראש או כובד בראש, לפעמים יש נמנום. חומרתן של תופעות אלה תלויה בעומק ובמשך ההתקפה היציבה.

כדי להעריך את חומרת הפרעות במחזור האורתוסטטי, בנוסף לוקח בחשבון את הביטויים הקליניים, זה נוח להשתמש בשני מדדים: לחץ דם סיסטולי ומהירות של תחילת סינקופה (או התעלפות) לאחר לקיחת יציבה אנכית. בפועל, שיטה פשוטה ואמינה יותר היא השנייה (בהתייחס להבדלים אינדיבידואלים בערכים הקריטיים של לחץ הדם, שבו עלול להתפתח התעלפות). לכן, עם תסמונת שי-דראג'ר, ניתן להקטין את מרווח הזמן שבין רגע המעבר של המטופל ממצב אופקי למצב אנכי להתפתחות סינקופה למספר דקות או אפילו עד דקה אחת או פחות. אינדיקטור זה תמיד הובן כראוי על ידי המטופל ומאפיין באופן מדויק את חומרת הפרעות הדם האורתוסטטיות. בדינמיקה, היא משקפת גם את קצב ההתקדמות של המחלה. במקרים חמורים, התעלפות יכולה להתפתח גם כאשר הם יושבים. במקרים פחות בולטים של הפרעות במחזור הדם האורתוסטטי, ניתן להשתמש במבחן עומד של 30 דקות (לדוגמה, עם סינקופה נוירוגנית).

לחץ דם אידופתטי אורתופטי הוא מחלה של מערכת העצבים של האטיולוגיה לא ידוע, הביטוי המוביל של אשר הוא נפילה אורתוסטטי של לחץ העורקים. מהלך הירידה האורתופטית האידופתטית (או תסמונת שי-דראג'ר) מתקדמת בהתמדה, התחזית היא שלילית.

הפרעות במחזור הדם האורטוסטטי בתסמונת שי-דראג'ר יוצרות את התנאים המוקדמים לנזק איסכמי לאיברים פנימיים ולמוח. זה מסביר את spoxms anoxic במהלך התעלפות אורתוסטטי. זה ידוע גם כי הפרעות חריפות של מחזור מוחי של טבע איסכמי הם סיבה שכיחה למוות בתסמונת שי-דראגייר.

שינויי המודינמי Orthostatic מכריחים חולים להסתגל יציבה או הליכה להפרות אלה: בהעדר cerebellar ומטופלי אטקסיה החושיים מרבה לנוע רחב, בבימויו מעט לצד בקצב נמרץ בברכי הרגליים כפופות מעט, פלג גוף תחתון קדימה ומרכינים את ראשו (היציבה של המחליק). כדי להאריך את הזמן שהייה במצב האנכי, מטופלים לעתים קרובות מאמץ שרירי הרגליים, חוצים אותם, וכו ' במטרה להגביר את החזרה הוורידית של הדם אל הלב.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

הסיבות ופתוגנזה של לחץ דם אורתוסטטי

בדרך כלל, כאשר נעים ממצב אופקי לאנכי, תנועות הכבידה של הדם מתפתחות תוך שילוב אוטומטי של תגובות פיצוי של מערכת הלב וכלי הדם, שמטרתן לשמור על זרימת דם נאותה של המוח. במקרה של התגובות פיצוי מספיק בתגובה אורתוסטזיס, הפרעות מחזורית אורתוסטטי להתפתח.

התפתחות הפרעות אורתוסטטיות של זרימת הדם יכולה להיגרם הן על ידי הפתולוגיה של המנגנונים המרכזיים של תקנה של תגובות אורתוסטטיות, והן על ידי הפרות של הקשרים המבצעת של מערכת הלב וכלי הדם (vices ומחלות לב אחרות).

בכל מקרה, הגורם המיידי של אובדן הכרה הוא anoxia איסכמי. זה יכול להיות מבוסס על המנגנונים הבאים:

1. חוסר עקביות של אספקת שריר הלב עם תפוקת לב מספיק;
2. הפרה של קצב הלב, אשר אינו מספק זלוף מוחי מספיק (פרפורציה, ברדיקרדיה חמורה או הפרעת קצב);
3. ירידה בלחץ הדם עקב כלי הדם ההיקפיים הפעילים, וכתוצאה מכך זרימת דם לא מספקת למוח.

כאשר הפרעות במחזור הדם האורתוסטטי הקשורות לפאתולוגיה של העצב האוטונומי, אחד המנגנונים הפתולוגיים הבאים נצפה לעתים קרובות יותר:

1. ירידה בחזרת הוורידים של הדם אל הלב, מה שמוביל לירידה בנפח הדם;
2. הפרת תגובת הטוניק המפצה של כלי הדם, הבטחת יציבות לחץ הדם באבי העורקים;
3. הפרה של מנגנונים אזוריים של חלוקה מחדש של נפח הדם מופחת.

תפקיד pathogenetic ידוע יכול לשחק גם אצה מספקת של קצב לב בתגובת ortostatiku (לדוגמא, על תסמונת קצב לב קבועה שי - Dreydzhera או ברדיקרדיה כאשר תסמונת אדמס - סטוקס - Morgagni).

יתר לחץ דם עורקי מגביר את הסיכון לאיסכמיה מוחית עם ירידה מהירה בלחץ הדם (סף הפחתת איסכמיה, לפיה האחרון יכול להתפתח גם עם ירידה בטווח הקצר בלחץ הדם.

תת לחץ דם האורתוסטטי הבסיס אידיופטית, תואר לראשונה על ידי ס strongradbury, ס Egglestone ב 1925, בשעת הכישלון אוטונומי הוא פרוגרסיבית, הקשורים במקרה הזה עם נגע נוירונים preganglionic לרוחב קרני של חוט השדרה. לחץ דם אורתופטי אידופתי ותסמונת שי-דראג'ר נחשבים על ידי כמה מחברים כגרסאות של פתולוגיה אחת; שני המונחים משמשים לעתים קרובות כמילים נרדפות.

התפתחות הפרעות במחזור הדם האורתוסטטי קשורה בגירעון של השפעות אדרנרגיות על מערכת הלב וכלי הדם. הירידה בנימת העצבנות הסימפתטית באה לידי ביטוי גם בהיפופונקציה של בלוטות הזיעה (עד להתפתחות anhidrosis). ידוע כי אובדן התודעה אצל מטופלים אלה שונה מליקויים אחרים על ידי נוכחות של hypo and anhidrosis והיעדר תגובה נרתעת להאטת קצב הלב. שימור סימפטטי מלווה בהתפתחות רגישות יתר של אלפא-אדרנובלוקרים של כלי דם לנודאדרנלין. בהקשר זה, אפילו הזרקת תוך ורידי איטית של נוראדרנלין על ידי חולה כזה טומן בחובו התפתחות של תגובות לחץ דם חמורות.

האטיולוגיה של לחץ דם אורתופטי אידיופתי ותסמונת שי-דראג'ר אינה ידועה. מצע מורפולוגי הם שינויים ניווניים במבנים במוח, ובהתייחס הגבעול הצומח המגזרי (אדרנרגיים) והמערכת הנעה (substantia nigra, pallidus גלובוס, הצופר לרוחב של חוט השדרה, הגרעינים אוטונומיים et al.). בהתאם למידת התהליך פתולוגי במוח יכול לפתח תסמונות נוירולוגיות קשורות (פרקינסון, לעתים נדירות תסמונת המוח קטנה, amyotrophy, מיוקלונוס ותסמינים אחרים אופציונליים). נכון לעכשיו שי תסמונת - Dreydzhera עם אוליבו-פונטו-המוח קטן ניוון ומציע striatonigral כולל ניוון הדרגתי קבוצת presenile רבה מערכתי (אטרופיה) של המוח (ניוון מערכת מרובה). המונח השני הולך וגדל בהדרגה בפופולריות הולכת וגוברת בספרות הזרה.

אבחון של לחץ דם אורתוסטטי

אם הפרעות במחזור דם האורתוסטטי להתרחש עם התקפי חוסר ההכרה, נוירולוג לפני שיש בעיה של אבחנה מבדלת עם תסמונות תלולות רחב ומחלות הקשורות בהפרעות התקף של תודעה. הדחוף ביותר הוא המשימה להבחין בין הפרעות פרוקססימליות של התודעה (ומצבים פארוקסימלים בכלל) של אופי אפילפטי ולא אפילפטי. הנוכחות של התקפים של התקפת התמונה אינה להקל על האבחנה המבדלת, כי התקפים יכולים להתרחש 15-20 שניות לאחר ההפחתה האפקטיבית של זרימת דם במוח, ללא קשר למנגנון pathogenetic שלה. מכריע באבחון של הפרעות במחזור הדם האורתוסטטי הוא הקמת הגורם האורתוסטטי בראשית שלהם. סובלנות ממושכת בעמידה (תור, המתנה היא תחבורה, וכו '...), The לקום חדה, ההתפתחות ההדרגתית של התקפה עם סימנים להתעלף, מסומן חיוורון תת לחץ דם עם דופק מוחלש - כל הגורמים הללו אופייניים עבור סינקופה בקלות לזהות את אנמנזה.

התעלפות היא נדירה מאוד במצב האופקי של הגוף ולא מגיע בחלום (באותו זמן הם אפשריים כאשר לקום מהמיטה בלילה). לחץ דם אורתוסטטי ניתן לאתר בקלות על השולחן פונטי (שינוי פסיבי של מיקום הגוף). לאחר שהחולה נמצא במצב אופקי במשך מספר דקות, הוא הופך למצב אנכי. בתוך זמן קצר יורד לחץ העורקים, וקצב הלב עולה לא מספיק (או לא עולה כלל), והחולה יכול להתעלף. התוצאות של דגימות אורתוסטטיות אבחון מומלץ תמיד להיות לעומת נתונים קליניים אחרים.

לחץ דם פוסטוראלי נחשב הוקמה עם ירידה לחץ דם סיסטולי של לפחות 30 מ"מ כספית. אמנות. בעת מעבר ממצב אופקי למצב אנכי.

כדי להבהיר את אופי הסינקופה, יש צורך בבדיקה לבבית כדי לא לכלול את האופי הקרדיוגני של הסינקופה; ערך אבחון מובהק מסופק על ידי מבחן Atttner, כמו גם טכניקות כגון דחיסה של סינוס הראש, מבחן Valsalva, 30 דקות עומד עם מדידה תקופתית של לחץ דם וקצב הלב.

כדי לא לכלול את האופי האפילפטי של הפרוקסיזם, נדרש מחקר EEG יסודי. לפיכך זיהוי של שינויים לא ספציפיים בתקופת EEG interictal או סף התקף ירידה אינה עילה מספקת לאבחון אפילפסיה. רק נוכחות של תופעות אפילפטיות קלאסיות על ה- EEG בזמן ההתקפה (לדוגמה, קומפלקס גל השיא) מאפשרת לאבחן אפילפסיה. זיהוי זה יכול להיעזר על ידי מניעה ראשונית של שינה של לילה או מחקר פוליגרף של שינה. יש גם לזכור כי אפילפסיה יכולה להתרחש עם עוויתות אפילפטיות לא עוויתות. בדיקה עם hyperventilation יכול להפעיל הן סינקופה פשוטה (neurogenic) והתקף אפילפטי. תמרון Valsalva הוא חולים אינפורמטיבי ביותר עם סינקופה המתרחשים בעת מתן שתן, עשיית הצרכים, bettolepsii (סינקופה שִׁעוּלִי, לפעמים זורם עוויתות) ומצבים אחרים מעורבים עלייה לטווח קצר בלחץ intrathoracic.

האטת הדופק יותר מ 10-12 דקות בדקה אחת במבחן Dagnini-Ashner מצביעה על תגובתיות מוגברת של עצב הוואג (לרוב בחולים עם סינקופה נוירוגנית).

עיסוי של הסינוס הראשוני מסייע לזהות את רגישות יתר של סינוס הראש (תסמונת GKS). בחולים כאלה, מתגלה היסטוריה של סובלנות לקויה של צווארונים וקשרים הדוקים. דחיסה של אזור הסינוס הראשוני על ידי רופא של אנשים כאלה יכולה לעורר lipotomy או התעלפויות עם ירידה בלחץ הדם וביטויים צמחיים אחרים.

תת לחץ דם האורתוסטטי Idiopathic, כאמור לעיל, עשויה להיות מלווה (או מלווה) א סימפטומים נוירולוגיים מסוימים (פרקינסון, תסמונת שי-דרגר). בכל מקרה, זה נגע כללי של מערכת העצבים הסימפתטית. יחד עם זאת, הפרעות במחזור הדם האורתוסטטי תופסות מקום מרכזי בביטויים קליניים. הסימפטומים בולטים יותר בשעות הבוקר, כמו גם לאחר אכילה. הידרדרות מתרחשת במזג אוויר חם ואחרי מאמץ פיזי, כמו גם בכל המצבים שגורמים חלוקה מחדש בלתי רצויה של נפח הדם.

לחץ דם אורתוסטטי הוא הסימן העיקרי לכשל אוטונומי פריפריאלי ראשוני. שנית, ניתן להבחין בעמילואידוזיס, באלכוהוליזם, בסוכרת, בתסמונת Guillain-Barre, באי ספיקת כליות כרונית, פורפיריה, קרצינומה ברונכיאלית, צרעת ומחלות אחרות.

השפעות המחסור אדרנרגיים, וכתוצאה מכך, סימנים קליניים של תת לחץ דם האורתוסטטי הם אפשריות מחלת אדיסון התמונה, ביישומים מסוימים, סוכנים תרופתיים (ganglioplegic, תרופות להורדת לחץ דם, סוג Dofaminomimetiki Nacoma, madopara, Parlodel ו- m. פ).

הפרעות אורתוסטטיות של זרימת הדם מתרחשות גם עם הפתולוגיה האורגנית של הלב וכלי הדם. לפיכך, סינקופה יכולה להיות ביטוי תכוף הפריע אאורטלי נוכחי כאשר היצרות מסתם אאורטלי, חדרית הפרעות קצב, טכיקרדיה, פרפור ו- T. ד כמעט כל חולה עם היצרות מסתם אאורטלי משמעותיים יש מלמול סיסטולי "מגרגר חתולים" (טפח מצית בעמידה או במצב "לה שלך").

סימפטקטומיה יכולה להוביל להחזרת ורידים לא מספקת, וכתוצאה מכך להפרעות במחזור הדם. אותו מנגנון של התפתחות לחץ דם אורתוסטטי מתרחש עם השימוש של חוסמי גנגליון, כמה הרגעות, תרופות נוגדות דיכאון ואנטי אדרנרגיים. יש להתעלף כמה תנאים הקשורים לירידה בנפח הדם (אנמיה, איבוד דם חריף, היפופרוטנמיה ונפח פלזמה נמוך, התייבשות). בחולים עם מחסור משוער או נוכחי בנפח הדם, ערך אבחוני חשוב הוא טכיקרדיה יוצאת דופן בעת שישב במיטה. הסבירות של תת לחץ דם אורתוסטטי ו syncope באובדן הדם תלוי בכמות הדם איבד את המהירות של אובדן זה, מן הפחד של המטופל ואת מצב המערכת הלב וכלי הדם. בתורמים מקצועיים שאין להם חשש מניקוי ואיבוד דם, סינקופה מתפתח רק אם 15 עד 20% מהנפח מוחזרים בתוך 6 עד 13 דקות. לעתים קרובות יותר, סינקופה היא תוצאה של כאב או פחד לאבד דם. סיבה נדירה יותר של סינקופה היא חסימה מכנית של חזרה ורידית אצל נשים הרות, כאשר הרחם המתוח יכול לסחוט את הווריד הנבוב התחתון עם המטופל שוכב. תיקון תיקון בדרך כלל מאפשר לך לחסל את הסימפטום. Syncope מתואר עם bradycardia בשל שיפור של רפלקס vagal. במקרה זה, יש דום לב ואובדן הכרה בהיעדר כל מחלת לב. מוצע כי גירויים המסוגלים לעורר תגובה גנטית כזו יכולים לבוא מאיברים שונים, העצבון המובהק שבו הוא עפעף, טריגמינלי, גלוסופרניגל או עמוד השדרה. סינקופה כתוצאה מרדיקס מוגבר של הנרתיק יכול להתפתח בלחץ על גלגלי העין, התרחבות הוושט (לדוגמה, כאשר בולעים משקה סודה), פי הטבעת מוארך או נרתיק מאורך. הגורם הנפוץ כאן הוא כנראה כאב בפנים. אטרופין הוא אמצעי יעיל למניעת ההשפעות של רפלקסים משופרת.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

טיפול של לחץ דם אורתוסטטי

אם סינקופה נוירוגנית ניתן לטפל בהצלחה עם Wegetotropona פסיכוטרופיים ואמצעי מרענן (כדורי הרגעה, תרופות נגד דיכאון, אנטיכולינרגיות, תרופות ergot, ממריצים, אנטיהיסטמינים, וכו '). אז הטיפול של לחץ דם אורתופטי אידיופתי הוא תמיד די קשה עבור המשימה הרופא.

בטיפול של לחץ דם אורתוסטטי, ישנם שני עקרונות. האחת היא להגביל את נפח זה יכול להיות תפוסים על ידי דם כאשר לוקחים את המיקום האנכי, השני הוא להגדיל את מסת הדם הממלא נפח זה. ככלל, טיפול מורכב משמש. ישנן תרופות אשר יכולות להגביר את הפעילות האנדוגנית של מערכת העצבים הסימפתטית ולגרום לניתוק כלי הדם (אלפא-אדרנומימטיקה). השימוש בהם, לעומת זאת, קשורה עם הסיכון של לחץ דם עורקי ועוד סיבוכים. תרופות אלו נרשמות בזהירות (לדוגמה, אפדרין), בעוד שחלק מהחולים משוחררים מהשילוב של תרופות אלו עם מעכבי MAO (למשל, nialamide במינון הרגיל) או dihydroergotamine. את חוסם ביתא pindolol (גפן) מוצג, אשר משפיע לטובה על שריר הלב. השתמש ו obzidan (כדי למנוע wasodilation הפריפריים). אותו נכס הוא בבעלות על ידי Nerukal ו Indomethacin. דיאטה עשירה מוצג. הכניסו תרופות המעכבות מלח (קורטיקוסטרואידים המכילים פלואוריד סינתטי), קפאין, יוהימבין, נגזרות של טירמין. תוצאה חיובית של השתלת קוצב הלב נותן קצב לב של 100 דקות 1 מתואר. הם גם משתמשים בחבישה הדוקה של הגפיים התחתונות, בחגורת האגן ובבטן, בחליפות מתנפחות מיוחדות. אפקט טוב הוא שחייה. יש צורך להמליץ על 4 ארוחות מלא ביום. סוגים מסוימים של לחץ דם אורתוסטטי (למשל, הנגרמים על ידי dopaminomimetics) בחו"ל מנועים בהצלחה בעזרת חוסם של קולטני דופמין היקפיים - דומפרידון. ישנם גם דיווחים על השפעה מועילה של שילוב של mineralocorticoids (DOXA), sympathomimetics, L-dofa, ו monoamine oxidase inhibitors. פריסטייל עם לחץ דם אורתוסטטי מומלץ לישון עם ראש מורם מעט (5-20 מעלות), אשר מסייע בהורדת לחץ יתר במצב נוטה, כמו גם דיכאון לילה. מאחר שהעלייה האמינה בסימפטומים נוירולוגים בחולים עם תסמונת שי-דראג'ר במהלך עישון תוארה שוב ושוב במהלך עישון, מומלץ לתת למטופלים כאלה להפסיק לעשן.