המופריקרדיום: דם בחלל קרום הלב, גורמים וטיפול

המופריקרדיום הוא הצטברות דם בחלל קרום הלב המתרחשת כאשר כלי דם או חדרי הלב ניזוקים. הצטברות מהירה של אפילו 150-200 מיליליטר יכולה להגביר באופן דרמטי את הלחץ התוך-קרום הלב ולהוביל לטמפונדה לבבית, עם ירידה קריטית בנפח הפעימה ובפרפוזיה של איברים חיוניים. מצב זה נחשב למצב חירום ודורש אבחון מיידי וניקוז או התערבות כירורגית דחופה, בהתאם לסיבה. [1]

הגורמים להפרעת דם פריקרדיאלית מגוונים: טראומה לחזה, קרע בדופן החדר החופשי במהלך אוטם שריר הלב, דיסקציה של אבי העורקים העולה, ניקוב במהלך פרוצדורות התערבותיות ואלקטרופיזיולוגיות, סיבוכים של טיפול נוגד קרישה ודימום עקב גידולים בפריקרד. בחירת שיטות הדימום, החל מניקוז באמצעות ניקוז ועד ניתוח חירום, תלויה בזיהוי נכון של הגורם. [2]

המפתח להישרדות הוא הדמיה מוקדמת. במחלקת חירום ובמסגרת טרום-אשפוזית, אקו לב ממוקד ליד מיטת המטופל הוא קריטי, המאשר את נוכחות הנוזל וסימני דחיסה של החדרים הימניים. סריקת CT עם חומר ניגוד נחוצה כדי לברר את מקור הדימום, במיוחד אם יש חשד לדיסקציה של אבי העורקים או מקור פוסט-טראומטי. [3]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות ההמופריקרדיום תלויה בהקשר הקליני. בטראומה לחזה, שיעור טמפונדת הלב נמוך בקרב כלל הקורבנות, אך הוא גבוה בקרב גורמי המוות שניתן למנוע באופן מיידי; טראומה חודרת משפיעה על הלב בתדירות גבוהה יותר מטראומה קהה. סקירות שיטתיות מדגישות כי אבחון בזמן ובחירת גישה כירורגית קובעים את התוצאה. [4]

הדם פריקרדיום הוא סיבוך נדיר אך ידוע לאחר פרוצדורות התערבותיות ואלקטרופיזיולוגיות. ניקוב על ידי אלקטרודה של קוצב לב או דפיברילטור קרדיוורטר מתרחש בכ-0.1-1.0 אחוז מהחולים עם קוצבי לב ו-0.6-5.2 אחוז מהחולים עם דפיברילטורים קרדיוורטררים, כאשר חלק מהניקובים מופיעים מאוחר. [5]

באוטם שריר הלב חריף, קרע בדופן החופשית של החדר הפך לנדיר עם התקדמות טכנולוגיות רפרפוזיה, אך נותר מסכן חיים ויכול להוביל להפרעה מהירה של הלב. טיפול מושהה מגביר את הסיכון לסיבוכים מכניים, כולל קרע, כפי שצוין בתצפיות אחרונות. [6]

בדיסקה חריפה של אבי העורקים העולה, פגיעה בקרדיום עם טמפונדה קובעת לעיתים קרובות את התמותה הראשונית. במצבים כאלה, ניקוז מוגבל מבוקר נדון כגשר לניתוח חירום כאשר גישה מיידית לחדר הניתוח אינה אפשרית. [7]

סיבות

סיבות טראומטיות כוללות פצעים חודרים וטראומה קהה חמורה בחזה, הגורמים לקרעים בשריר הלב, בכלי הדם הכליליים או בכלי הדם הקרוםיים. בחולים יציבים עם טראומה חודרת, ניתן להשתמש בחתך קרום הלב; בחולים לא יציבים, מומלץ לבצע ניתוח חזה מיידי. [8]

סיבות לא טראומטיות כוללות קרע בדופן החופשית של החדר השמאלי או הימני לאחר אוטם שריר הלב, קרע במפרצת וקרעים מסובכים הקשורים לדלקת שריר הלב ומחלות מסתננות. מצבים אלה דורשים ניתוח דחוף, וצנטריזת פריקרדיו משמשת כאמצעי זמני לשמירה על פרפוזיה. [9]

סיבות יאטרוגניות כוללות ניקוב של חדרים או כלי דם כליליים במהלך התערבויות כליליות, דקירות, אבלציות והשתלת לידים. הסיכון לניקוב גבוה יותר עם קיבוע לידים פעיל ודפנות דקות של הלב הימני. ניקוז מוקדם מוכוון אקו, ובמידת הצורך, תיקון לידים מאפשרים ייצוב המטופל. [10]

הפריקרדיום עלול להתפתח במהלך טיפול נוגדי קרישה ומתן נוגדי קרישה דרך הפה ישירות, מה שמוביל לדימום ספונטני או להחמרת הפגיעה האיטרוגנית. הטיפול כולל תיקון קרישה ספציפי או אוניברסלי בהתאם לקונצנזוס הנוכחי. [11]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לקרע בשריר הלב לאחר אוטם כוללים רפרפוזיה מאוחרת, נמק טרנסמורלי גדול-מוקדי, גיל מתקדם ויתר לחץ דם. התערבות מוקדמת ובקרת לחץ מפחיתים את הסבירות לסיבוכים מכניים. [12]

קיבוע אקטיבי, אורך וקשיחות מוגזמים של האלקטרודה, מדד מסת גוף נמוך, שימוש בקורטיקוסטרואידים ופרטים טכניים של ההשתלה משמעותיים לניקוב האלקטרודה. במקרים מסוימים, התסמינים מתפתחים מאוחר, מה שמצריך ערנות לכאבים בחזה ותסמיני טמפונדה מאוחרים. [13]

בדיסקה של אבי העורקים העולה, המופריקרדיום נוצר לרוב עקב קרע חיצוני בגובה אבי העורקים העולה והסינוסים של ולסלבה. יתר לחץ דם ומחלות רקמת חיבור תורשתיות מגבירים את הסיכון לדיסקה, וכתוצאה מכך, להמופריקרדיום. [14]

גורמים נוספים כוללים טיפול נוגדי קרישה, טרומבוציטופתיה, חדירות אונקולוגיות פריקרדיאליות, והשלכות של טיפול בקרינה במדיאסטינום. בחולים כאלה, סף הדימום נמוך יותר, ומינון התרופות ההפיכות נדון באופן פרטני. [15]

פתוגנזה

לקרום הלב יש יכולת התרחבות מוגבלת. עם זרימת דם מהירה, הלחץ בחלל קרום הלב עולה בחדות, מה שמיישר את מפל המילוי, וגורם לקריסה דיאסטולית של החדרים הימניים ולשינויים נשימתיים פרדוקסליים בזרימה הטרנס-וולוולרית. התוצאה היא ירידה קריטית בתפוקת הלב והלם. [16]

קרישת דם בחלל קרום הלב מובילה להיווצרות קרישי דם, אשר מתקשים יותר לפנותם באמצעות מחט וקטטר ולעתים קרובות דורשים גישה כירורגית. באקו לב, פקקת מייצרת תכלילים צפופי-הד, ובסריקת CT, הדם בעל צפיפות מוגברת. [17]

בדיסקה של אבי העורקים, קרע חיצוני באינטימה יוצר דימום לתוך קרום הלב עם התפתחות מהירה של טמפונדה; ניקוז מוגבל לטווח קצר יכול להעלות את הלחץ ולהבטיח העברה לחדר הניתוח, אך ריקון מלא של קרום הלב לפני ניתוח אינו מומלץ עקב הסיכון לדימום בלתי מבוקר [18].

תסמינים

השלישייה הקלאסית של טמפונדה כוללת לחץ דם נמוך, התנפחות ורידית הצוואר וצלילי לב עמומים, אך אלה לא תמיד קיימים. קוצר נשימה, חרדה, חולשה, סחרחורת וכאבים או אי נוחות בחזה שכיחים. אצל חלק מהמטופלים, הביטויים הראשונים הם קריסה ועצירת דם. [19]

סימנים פיזיים קשורים ל"פולס פרדוקסוס", שבו הלחץ הסיסטולי במהלך שאיפה יורד ביותר מ-10 מ"מ כספית. אלקטרוקרדיוגרמה עשויה להראות מתח נמוך וחלופות חשמליות עם נפחי נוזל גדולים. עם זאת, ויזואליזציה היא קריטית לקבלת החלטות. [20]

צורות ושלבים

בהתבסס על קצב ההצטברות, הפריקרדיום מסווג כהפריקרדיום פולמיננטי עם דום במחזור הדם, הפריקרדיום חריף עם חוסר יציבות המודינמית גוברת במהירות, והפריקרדיום תת-חריף, כאשר התסמינים מתפתחים במשך שעות וימים. הסיכון לטמפונדה הוא ביחס הפוך לזמן ההסתגלות לקרום הלב. [21]

בהתבסס על האטיולוגיה, המופריקרדיום מסווג כטראומטי, לאחר אוטם, אבי העורקים, יאטרוגני ונוגדי קרישה. סיווג זה מסייע בקביעת המסלול העיקרי להמוסטאזיס - ניתוח חירום לעומת ניקוז דקורי כאמצעי זמני. [22]

סיבוכים והשלכות

האיום המיידי העיקרי הוא טמפונדה לבבית עם חסימת מילוי דיאסטולי והלם קרדיוגני. ללא ניקוז, המצב מתקדם במהירות לדום במחזור הדם. ניווט אקו במהלך הניקוז מפחית סיבוכים ומשפר את ההישרדות [23].

קרישי דם והצטברויות מקומיות מסבכות פינוי ניקוב ומגבירות את הסבירות להתערבויות חוזרות. במקרה של מעורבות גידולית ודיסקציה של אבי העורקים, קיים סיכון גבוה להישנות ולהצטברות מחודשת. [24]

שליטה כירורגית מאוחרת בקרע בדופן החופשית של החדר ובדיסקציה עולה של אבי העורקים קשורה לתמותה גבוהה במיוחד; פריקרדיוצנטזה בתרחישים אלה נחשבת רק כגשר לניתוח כאשר התערבות מיידית אינה אפשרית. [25]

אבחון

בדיקות וניטור. הערכה קלינית ראשונית ובדיקות בסיסיות כוללות המוגלובין, המטוקריט, קרישה, ביוכימיה, טרופונין לפי הצורך, ניתוח גזי דם ולקטט. לחץ דם, רוויון חמצן ותפוקת שתן מנוטרים גם כן. נתונים אלה מסייעים בהערכת קצב איבוד הדם ובתכנון התערבויות קרישה. [26]

אקו לב. ליד מיטת המטופל, היא מגלה נוזלים, קרישי דם צפופים בהד, קריסה דיאסטולית של חדר ימין, קריסה סיסטולית של עלייה ימנית, התרחבות ניכרת של הווריד הנבוב התחתון, ושונות נשימתית אופיינית של דרכי הנשימה הטרנס-טרנס-טריקוספידליות. אקו משמש גם להכוונת ניקוז.[27]

טומוגרפיה ממוחשבת. טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד מאפשרת בירור מקור הדימום: סימנים של דיסקציה חריפה, קרע במפרצת, קווי מתאר של מפרצת או פסאודו-אנוריזמה, וצפיפות נוזל קרום הלב התואמת את צפיפות הדם. זה חשוב במיוחד במצבי המודינמיקה יציבים וחשד למקור אבי העורקים. [28]

אלגוריתם טיפול חירום. בחולים לא יציבים, העדיפות היא בדיקת אקו מהירה ודקומפרסיה מיידית של פריקרדיאל, עם הכנה מקבילה לחדר הניתוח אם יש חשד לקרע בשריר הלב או דיסקציה של אבי העורקים. בחולים עם טראומה יציבה, ניתן להשתמש בחלון פריקרדיאלי. [29]

אבחנה מבדלת

יש להבחין בין דם פריקרדיאלי לבין תפליטים סרוזיים גדולים עם טמפונדה, דלקת פריקרדיום מוגלתית, כמו גם ציסטות פריקרדיאליות ורקמת שומן אפיקרדיאלית. באקו לב, הדם לעיתים קרובות מייצר אותות הד הטרוגניים, ובטומוגרפיה ממוחשבת, יש לו צפיפות מוגברת. ההחלטה על הטיפול מתקבלת על סמך ממצאים קליניים. [30]

דיסקציה של אבי העורקים מובחנת מתסמונת כלילית חריפה, מכיוון שכאבים בחזה ולחץ דם נמוך יכולים להסוות את הסיבה האמיתית. טיפול ראשוני שגוי, כולל תרופות נוגדות קרישה ונוגדי טסיות דם, מחמיר את הפרוגנוזה לאחר הדיסקציה. סריקת CT מוקדמת של אבי העורקים החזי עם חומר ניגוד היא חיונית. [31]

לאחר השתלת המכשיר, יש להבדיל בין ניקוב לבין תזוזת אלקטרודה, פנאומוטורקס ודימום פלאורלי. צילום רנטגן, תכנות המכשיר ואקו לב מסייעים להבהיר את האבחנה ולקבוע את הצורך בתיקון אלקטרודות. [32]

יַחַס

עקרונות כלליים. המטרות העיקריות הן שיקום מהיר של הפרפוזיה, הפסקת מקור הדימום ומניעת הישנות. במקרים של חוסר יציבות המודינמית, מתבצע ניקוז חירום של קרום הלב תחת הנחיית אקו כאמצעי מציל חיים. טיפול בנוזלים, מתן נוזלים לפי הצורך ותיקון קרישת דם מתחילים בו זמנית, וחדר הניתוח מוכן. [33]

בחירת דרך ניקוז. ניווט אקו מפחית סיבוכים ומגביר את הצלחת דיקור קרום הלב. עם זאת, במקרים של טראומה חודרת וקרישי דם, עדיף פתח קרום הלב כירורגי או תורקוטומיה, מכיוון שדם קרוש עלול להיות קשה לפינוי באמצעות מחט. בחולים יציבים, גישה לקרום הלב עם שטיפה וניקוז מקובלת. [34]

דיסקציה של אבי העורקים. ניתוח קרום הלב אינו מומלץ כטיפול סופי. ניקוז מבוקר ומוגבל עם שאיבת נפח מינימלית להעלאת הלחץ והובלה לחדר הניתוח מקובל אם ניתוח מיידי אינו זמין. הסטנדרט הוא התערבות כירורגית דחופה. [35]

קרע בדופן החדר החופשי לאחר אוטם. נדרש תיקון כירורגי דחוף; בדיקת קרום הלב משמשת כגשר לחדר הניתוח. תוארו טכניקות תיקון שונות באמצעות מדבקות ודבקים, אך הבחירה תלויה באנטומיה וביציבות. [36]

ניקובים ומכשירים יאטרוגניים. הטיפול כולל ניקוז מיידי, ייצוב זמני, ובמידת הצורך, עקירה או מיקום מחדש של האלקטרודה בעזרת מנתח או רדיולוג. ברוב המקרים, תיקון בזמן מוביל להחלמה. [37]

תיקון של נוגדי קרישה.

• וורפרין: תיקון חירום עם קומפלקס פרותרומבין בעל ארבעה גורמים בתוספת ויטמין K, פלזמה קפואה טרייה אם תרכיזים אינם זמינים. [38]
• דביגטרן: הנוגדן הספציפי אידארוציזומאב מספק ניטרול מהיר ומלא. [39]
• מעכבי פקטור Xa: אנדנקסט אלפא או קומפלקס פרותרומבין בעל ארבעה גורמים בהתאם לפרוטוקולים המקומיים, תוך התחשבות בסיכון לפקקת וזמינות התרופה. [40]

מְנִיעָה

מניעת הופעת דם יאטרוגנית של הלב כרוכה בתכנון קפדני של הליכים, שימוש בהנחיית תמונה, בחירה ומיקום נכונים של אלקטרודות וניטור לאחר הניתוח לגילוי מוקדם של תסמיני ניקוב. הערכה טרום ניתוחית של אינטראקציות בין תרופות ומצב קרישה חשובה. [41]

בחולים בסיכון גבוה לסיבוכים מכניים של אוטם, רפרפוזיה מוקדמת, בקרת לחץ דם ומעקב בימים הראשונים הם המפתח. אם יש חשד לדיסקציה של אבי העורקים, הפניה מיידית לסריקת CT ומניעת נוגדי קרישה מיותרים עד לאישור האבחנה הם חיוניים. [42]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה עבור דם פריקרדיום נקבעת על ידי הסיבה הבסיסית ומהירות תחילת הטיפול הממוקד. במקרים טראומטיים ואבי העורקים, התוצאה תלויה במהירות הלידה לחדר הניתוח, בעוד שבפגיעות יאטרוגניות, היא תלויה במהירות הזיהוי והניקוז תחת הנחיית אקו. ניווט אקו ופרוטוקולים סטנדרטיים משפרים את התוצאות. [43]

הפרוגנוזה הגרועה ביותר נצפית במקרים של קרע בדופן החופשית של החדר ודיסקציה של אבי העורקים העולה עם טמפונדה, במיוחד אם הניתוח מתעכב. במצבים כאלה, אפילו ניקוז ממוקד לטווח קצר יש לשקול רק כגשר להמוסטזיס כירורגי. [44]

טבלה 1. גורמים שכיחים להמופריקרדיום והדרך העיקרית להמוסטאזיס

לִגרוֹם	דוגמאות	נתיב ההכוונה העיקרי
פְּצִיעָה	פצע חודר, טראומה קהה קשה	חלון כירורגי בקרום הלב או בית החזה, ניקוז
קרע בדופן החופשית לאחר אוטם	חדר שמאל או ימני	ניתוח חירום, פריקרדיוצנטזה כגשר
דיסקציה של אבי העורקים העולה	קרע חיצוני	ניתוח מיידי; ניקוז מוגבל כגשר
ניקוב יאטרוגני	אלקטרודות, אבלציה, דקירות	אקו ניקוז, תיקון או עקירה של האלקטרודה
הקשורים לנוגדי קרישה	Warfarin, Dabigatran, מעכבי פקטור Xa	ניקוז בתוספת תיקון קרישה ממוקד

מקור. [45]

טבלה 2. סימני הד של טמפונדה בהמופריקרדיום

קָטֵגוֹרִיָה	שלטים
מצלמות	קריסה דיאסטולית של החדר הימני, קריסה סיסטולית של העלייה הימנית
חזרה ורידית	הרחבת הווריד הנבוב התחתון עם יכולת התכווצות נמוכה
זרמים	שונות נשימתית ניכרת של זרימות טרנס-טרנסיות וטרנס-טריקוספידיות
תוֹכֶן	קרישי אקו-דנס בדם קרוש

מקור. [46]

טבלה 3. תיקון נוגדי קרישה בדימום מסכן חיים

הֲכָנָה	תיקון ספציפי	חלופות והערות
וורפרין	קומפלקס פרותרומבין בעל ארבעה גורמים בתוספת ויטמין K	פלזמה קפואה טרייה כאשר תרכיזים אינם זמינים
דביגטרן	אידרוזומאב 5 גרם דרך הווריד	המודיאליזה כטיפול עתודה במצבים קשים
ריברוקסבן, אפיקסבן, אדוקסבן	אנדנקסט אלפא לפי הפרוטוקול	קומפלקס פרותרומבין בעל ארבעה גורמים כאשר נוגדן אינו זמין

מקור. [47]

טבלה 4. טקטיקות לתרחישים שונים

תַרחִישׁ	פעולה מיידית
חוסר יציבות, סיבה לא ברורה	בדיקת אקו ליד מיטת המטופל, הכנה לניקוז, התחלת תיקון קרישה
חשד לדיסקציה של אבי העורקים	ניקוז מוגבל מבוקר כגשר בלבד, ניתוח דחוף
חשד לקרע לאחר התקף לב	ניתוח חירום לפריקרדיונצנטזה של גשר
טראומה חודרת	חלון קרום הלב וניתוח אקספלורציה, שטיפה וניקוז
ניקוב יאטרוגני על ידי אלקטרודה	ניקוז אקו, תיקון או שאיבת האלקטרודה לפי פקודת המכשיר

מקור. [48]

טבלה 5. סימני דם בקרום הלב בטומוגרפיה ממוחשבת

סִימָן	תֵאוּר
צפיפות תוכן מוגברת	בדרך כלל 30-70 יחידות האונספילד בהשוואה למים
הטרוגניות	שכבות וקרישי דם אפשריים
ממצאים קשורים	סימנים של דיסקציה של אבי העורקים, פסאודו-אנוריזמה, ניקוב

מקור. [49]

טבלה 6. גורמי סיכון לניקוב אלקטרודות

גוֹרֵם	הֶעָרָה
קיבוע אקטיבי וקשיחות	הגברת הסיכון למעבר טרנסמורלי
מדד מסת גוף נמוך, גיל מבוגר	דפנות דקות של הלב הימני
טיפול בסטרואידים	מחליש רקמות
מאפיינים טכניים של השתלה	אורך מוגזם וזווית לא נכונה

מקור. [50]

טבלה 7. השוואה בין נתיבי ניקוז

שִׁיטָה	יתרונות	הגבלות
ניקוז ניווט אקו לנקב	מהיר, זעיר פולשני	פינוי לקוי של קרישי דם, סיכון אם המקור לא יסלק
חלון קרום הלב	הסרת קריש דם, בדיקה ויזואלית	דורש ניתוח והרדמה
בית החזה דחוף	גישה מקסימלית למקור הדימום	פולשני מאוד, דורש מוכנות צוות

מקור. [51]

שאלות נפוצות

1. מתי נדרש ניתוח להפריקרדיום, ולא באמצעות מחט וקטטר?

במקרים של טראומה חודרת, חשד לקרע בדופן החדר החופשי ודיסקציה של אבי העורקים העולה, יש צורך בניתוח דחוף; פריקרדיוצנטזה מקובלת רק כאמצעי קצר טווח להובלה לחדר הניתוח. [52]

2. האם ניתן לרוקן לחלוטין את קרום הלב במהלך דיסקציה של אבי העורקים?

לא. מומלץ ניקוז מבוקר ומוגבל של נפח מינימלי לייצוב הלחץ והעברה מיידית לחדר הניתוח. ניקוז מלא מגביר את הסיכון לדימום חיצוני קטלני. [53]

3. באיזו מהירות פועלת התרופה לדביגטרן?

אידרוסיזומאב מספק ניטרול כמעט מיידי ומלא של ההשפעה נוגדת הקרישה, שהיא קריטית בדימום מסכן חיים או בצורך בהתערבות חירום. [54]

4. מה לבחור כמעכבי פקטור Xa: אנדנקסט או קומפלקס פרותרומבין?

שתי הגישות משמשות. אנדנקסט מפחית את פעילות פקטור Xa, אך נתונים על השפעתו על הישרדות וסיכון לתרומבוטיקה עדיין נמצאים בתהליך שיפור; קומפלקס פרותרומבין בעל ארבעת הגורמים משמש כאשר אין תרופה זמינה, על פי קונצנזוס. ההחלטה תלויה במרפאה ובפרוטוקול המקומי. [55]

5. מתי סביר להגביל חלון פריקרדיאלי וניקוז לטראומה?

בחולים יציבים עם טראומה חודרת והיפרקרדיום מבודד ללא עדות לדימום מסיבי מתמשך, חלון פריקרדיאלי עם שטיפה וניקוז עשוי להספיק.[56]