שאנקרואיד: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

צ'אנקרואיד (מילים נרדפות: מחלת מין שלישית, צ'אנקר רך, כיב מין) נמצא במדינות אפריקה, אסיה ואמריקה. עם זאת, עקב צמיחת היחסים הבינלאומיים והתיירות, הזיהום עלול להיכנס.

צ'אנקרואיד הוא אנדמי באזורים מסוימים בארצות הברית, ומתרחשות התפרצויות מבודדות. צ'אנקרואיד הוכח כגורם משותף בהעברת HIV, ושיעורים גבוהים של זיהום HIV דווחו בקרב חולים עם צ'אנקרואיד בארצות הברית ובמדינות אחרות. כ-10% מהחולים עם צ'אנקרואיד עשויים להיות נגועים יחד ב-T. pallidum וב-HSV.

גורמים ופתוגנזה של צ'אנקרואיד. הגורם לצ'אנקרואיד הוא הסטרפטובצילוס ההמופיליס דוקריי, שתואר לראשונה על ידי פררי ובמקביל על ידי או.וי. פיטרסון בשנת 1887, דוקריי בשנת 1889, לאחר מכן נ. קרפטינג בשנת 1892, מ. אונה בשנת 1892. הסטרפטובצילוס הוא מוט קצר (1.5-2 מיקרון), דק (0.5-0.6 מיקרון) בקוטר של כמה קצוות מעוגלים וקיצוץ באמצע. הוא ממוקם ביחידות או במקביל לרוחב בצורת שרשראות (5-25 מוטות), שמהן קיבל את השם סטרפטובצילוס. הגורם הסיבתי דומה במראהו לשמיניות, משקולות, ולעתים רחוקות יותר - לסוג של קוקוס. בשלבים הראשונים של המחלה, המוט ממוקם חוץ-תאי, ובצורות מאוחרות - תוך-תאי. הוא אינו מכיל אנדוטוקסינים ואינו משחרר רעלים. החיידק מת במהירות בעת חימום (בטמפרטורה של 50 מעלות צלזיוס - תוך 5 דקות). במוגלה, החיידקים שומרים על ארסיות עד 6-8 ימים בטמפרטורת החדר, עד 10 ימים - בטמפרטורה נמוכה.

אפידמיולוגיה של צ'נקרואיד. הדבקה מתרחשת במגע ישיר, אך ורק במהלך קיום יחסי מין. הפתוגן ממוקם באיברי המין, בתדירות נמוכה יותר בחלק הפנימי של הירך, באזור פריאנלי, לעיתים רחוקות בצוואר הרחם ובנרתיק. צ'נקרואידים תוארו על רירית הפה והאצבעות. לעיתים רחוקות, הזיהום מועבר דרך חפצים. גברים מושפעים בתדירות גבוהה יותר, ונשים יכולות להיות נשאיות של החיידקים. אין חסינות לאחר המחלה. תקופת הדגירה לגברים היא 2-3 ימים, לפעמים 2-3 שבועות, לנשים - בין 2-3 שבועות ל-3-5 חודשים.

תסמינים של צ'נקרואיד. באתר חדירת החיידקים מתפתחת נקודה אדומה בהירה קטנה. למחרת נוצרת פפולה מעל הנקודה, ואז מתפתחת שלפוחית עם תוכן שקוף. תוכן השלפוחית הופך עכור ונוצר נוזל מוגלתי. לאחר 3-4 ימים, הפוסטולה נפתחת ונוצר כיב, מוגבה מעט מעל גובה העור הבריא, נוטה לגדילה היקפית ומגיע עד 1.0-1.5 ס"מ. הכיב עגול, לא סדיר, קצוותיו נאכלים, מקוטעים, רך, עם תחתית רכה לא אחידה. התחתית מכוסה בציפוי אפור-צהבהב. קצוות הכיב מוגבהים ובעלי שוליים דלקתיים חריפים. מישוש מראה כי בסיס הכיב בעל מרקם רך. כיבים בחריץ הכותרת דחוסים במיוחד. סטרפטובצילים מתגלים מהפרשה המוגלתית של כיב הצ'נקרואיד. אצל גברים, הכיב כואב, בעוד שאצל נשים, הכאב עשוי להיעדר או להיות חסר משמעות. כיבים עשויים לגדול במספרם עקב חיסון עצמי. הכיב הראשוני עשוי להיות ממוקם במרכז, וסביבו נוצרים כיבים רכים "בתיים". ההתקדמות נעצרת לאחר 2-4 שבועות, הפרשות מוגלתיות, מספר הכיבים והתהליך הדלקתי פוחתים בהדרגה, וכתוצאה מכך הכיבים מתפוררים וצלקות נוצרות. ללא סיבוכים, הצ'נקרואיד נרפא תוך 1-2 חודשים.

בנוסף לצורות אופייניות של צ'נקרואיד, נבדלים זנים לא טיפוסיים אחרים:

• צ'נקרואיד מוגבה, שבו בסיס הכיב מורם עקב גרנולציה, וכתוצאה מכך הכיב מורם מעט מעל פני העור שמסביב;
• צ'נקרואיד מתפתל, המאופיין בצמיחה היקפית איטית של אחד מקצוות הכיב;
• צ'נקרואיד פוליקולרי, המתרחש כתוצאה מחדירת הפתוגן לצינורות ההפרשה של בלוטות החלב או זקיקי השיער, מה שמוביל להיווצרות גושים בודדים ומרובים, שבמרכזם כיבים עמוקים עם הפרשה מוגלתית;
• צ'נקרואיד בצורת משפך - מופיע לעיתים רחוקות, על החריץ הכלילי של הפין, מוגבל, בצורת חרוט עם דחיסה, יש כיב בבסיס, והחלק העליון חודר לרקמה התת עורית;
• צ'נקרואיד דיפתריטי, שבו הכיב עמוק, התחתית מכוסה בציפוי פיברינואידי צהוב ומלוכלך צפוף. הוא מחזיק מעמד זמן רב;
• צ'נקרואיד אימפטיגני, המאופיין בהופעת שלפוחיות הנמשכות זמן רב. התוכן מתייבש ויוצר קרום. לאחר הסרת הקרום, נחשף: כיב עמוק;
• צ'נקרואיד הרפטי, דומה קלינית לחזזית שלפוחיתית פשוטה. נוטה לחיסון עצמי. מתפתחת לימפדניטיס מפשעתי. סטרפטובצילים נמצאים בתוכן השלפוחיות;
• צ'נקרואיד נודולרי - דחיסה מורגשת בבסיס הנגע;
• צ'נקרואיד, המאופיין בהופעת סדקים כואבים עם תגובה בולטת. ממוקם בקפלי העור;
• צ'נקרואיד נמק, אשר נוצר כתוצאה מחדירה של חיידקים אנאירוביים ופוסוספירילוזיס. כיבים במקרה זה גדלים באופן היקפי, רקמות עמוקות מתפרקות, וכתוצאה מכך נוצרים כיבים עם קצוות מעוותים, ומתחתם - מעברים עמוקים, אשר אצל גברים יכולים להוביל להרס הגופים המעורים וכתוצאה מכך לקטיעת הפין עם דימום חמור;
• צ'נקרואיד פגדני, אשר שונה מגנגרן בהיעדר קו תיחום, ובהתקדמות הנמק פנימה ולאורך הפריפריה. מופיעים צמרמורות, טמפרטורת הגוף עולה, ולפעמים מתפתח אלח דם.
• צ'נקרואיד מעורב, המתפתח כתוצאה מחדירת סטרפטובצילוס וטרפופמה חיוורת בו זמנית או ברצף. במקרה זה, הצ'נקרואיד מופיע ראשון, ולאחר מכן עגבת. היווצרות כיב צ'נקרואידי מתרחשת תוך 2-3 ימים, וכיב עגבת - תוך 3-4 שבועות. גילוי פתוגנים חשוב.

סיבוכים של צ'נקרואיד. לימפנגיטיס היא סיבוך שכיח של צ'נקרואיד, שכן כלי הלימפה בחלק האחורי של הפין אצל גברים והשפתיים אצל נשים מעורבים בתהליך. כלי הדם הופך לחוט צפוף, שאינו מחובר לעור, העובר מהכיב לבלוטות הלימפה. העור הופך היפרמי ונפוח, אך נוצרים גושים צפופים. הם יכולים להתמוסס או לגרום לכיב.

בובו. נצפה ב-40-50% מהחולים. מתרחש 2-4 שבועות לאחר חדירת סטרפטובצילוס לבלוטות הלימפה האזוריות, לרוב בבלוטות הלימפה המפשעתיות. התפתחות בובו מוגברת על ידי מאמץ פיזי ושימוש בתרופות צריבה. בלוטת לימפה אחת או יותר מעורבות בתהליך הפתולוגי. עם התפתחות פריאדניטיס, בלוטות הלימפה יכולות להתמזג זו עם זו וליצור קונגלומרטים. העור מעל הבלוט הוא היפרמי, בצקתי, כואב, טמפרטורת הגוף עולה, ומופיעה תחושת חולשה. בהמשך, הדלקת שוככת, המרכז מתרכך ומתרחשות תופעות תנודות. העור הופך דק יותר ומתדרדר, כמות גדולה של מוגלה מעורבבת בדם משתחררת מהחלל שנוצר, לפעמים החלל מתפורר ונוצרת צלקת. לעתים קרובות, הבובו הופך לכיב גדול, שלעתים קרובות מוקף בנגעים חדשים (בובו צ'אנקרוטי). אצל חלק מהנפגעים, התהליך איטי, עם היווצרות מורסות קרות, מעברים עמוקים ופיסטולים (בובו גויטרוסי). אדנופתיה עשויה להתרחש מספר שבועות או חודשים לאחר הטיפול.

פימוזיס. מתפתחת כתוצאה מהיווצרות כיבים מרובים בשכבה הפנימית של העורלה או לאורך קצהה, מה שמגדיל את גודל הפין עקב נפיחות העורלה. העור הופך להיפרמי, פתיחת שק הפריפוטיום מצטמצמת, ונצפים הפרשות מוגלתיות רבות, עלייה בטמפרטורת הגוף וכאב.

פרפימוזיס. לעיתים רחוקות מתפתחת, ישנה עטיפת עורלה בצקתית מאחורי הראש, אשר לוחצת את הפין בחריץ הראש ומוביל להפרה של זרימת הדם. ראש הפין מתנפח, גדל בנפח, הצבע הופך כחלחל, מתפתחים כאבים עזים, נמק של הראש והערלה יכול להיווצר.

אבחון מעבדתי. כדי לזהות סטרפטובצילים, יש צורך בכיבים והפרשה מוגלתית מבלוטות לימפה פתוחות או לא פתוחות (בועות). לשם כך, ניקוי האזורים מהם יילקח החומר מנוקים, מורחים על זכוכית וצבועים בשיטת רומנובסקי-גימזה או מתילן כחול; הם שליליים כאשר צובעים לפי גראם. יש לצבוע את התכשיר לאחר חימום קל. אם התוצאות שליליות, ניתן להשתמש בשיטת האוטואינוקולציה על ידי מריחת מוגלה או חתיכות שנדחו ממוקדים כיביים של רקמה נמקית.

אבחנה חד משמעית של צ'נקרואיד דורשת בידוד תרבית טהורה של H. ducreyi במדיות מיוחדות שאינן זמינות מסחרית; אפילו עם מדיות אלו, הרגישות נמוכה מ-80% ובדרך כלל נמוכה יותר. אבחנה סבירה (הן לטיפול והן למעקב) יכולה להתבצע אם לחולה יש כיב גניטלי אחד או יותר כואב ו-(א) אין עדות לזיהום T. pallidum על ידי בדיקת שדה אפל של תרבית כיב או על ידי בדיקה סרולוגית לעגבת לפחות 7 ימים לאחר הופעת הכיב ו-(ב) המראה והמיקום של הכיבים והלימפדנופתיה האזורית, אם קיימת, אופייניים לצ'נקרואיד ובדיקת HSV שלילית. השילוב של כיב כואב ובלוטות לימפה רגישות במפשעה (הנמצאות בשליש מהחולים) מאשר את נוכחות הצ'נקרואיד, ואם שילוב זה מלווה בהתנפחות של בלוטות הלימפה, זה כמעט פתוגנומוני. צפוי ש-PCR יהפוך בקרוב לשיטה זמינה באופן נרחב לאבחון צ'נקרואיד.

טיפול בצ'נקרואיד. משתמשים באנטיביוטיקה וסולפונמידים. אזיתרומיצין (אזימד) ניתן במינון של 1.0 גרם דרך הפה פעם אחת או צפטריאקסון 250 מ"ג תוך שרירי פעם אחת, או אריתרומיצין 500 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 7 ימים, או ציפרופלוקסצין 500 מ"ג פעמיים ביום למשך 3 ימים.

טיפול מוצלח בצ'נקרואיד מביא לריפוי, לפתרון תסמינים קליניים ולמניעת העברת הזיהום לאחרים. במקרה של נגעים נרחבים, עלולות להיווצר צלקות למרות טיפול מוצלח.

תוכניות מומלצות

אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה פעם אחת

או צפטריאקסון 250 מ"ג תוך שרירי (IM) פעם אחת

או ציפרופלוקסצין 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 3 ימים

או בסיס אריתרומיצין 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 7 ימים

הערה: ציפרופלוקסצין אסור לשימוש בנשים הרות או מניקות ובאנשים מתחת לגיל 18.

כל ארבעת משטרי הטיפול יעילים לטיפול בצ'נקרואיד בחולים עם זיהום HIV. לאזיתרומיצין ולצפטריאקסון יש יתרון בכך שהם ניתנים כמינון יחיד. מספר זיהומים מבודדים עם עמידות לציפורלקסצין או לאריתרומיצין דווחו ברחבי העולם.

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

טיפול בחולים נשאי HIV ובחולים שלא נימולו עשוי להיות פחות יעיל מאשר בחולים שאינם נשאי HIV או שנימולו. כאשר מאובחנת צ'נקרואיד, יש לבצע בדיקת HIV בו זמנית. יש לחזור על בדיקות סרולוגיות לעגבת ו-HIV לאחר 3 חודשים אם התוצאות הראשוניות של בדיקות אלו היו שליליות.

תצפית מעקב

יש לבדוק שוב את המטופלים 3 עד 7 ימים לאחר תחילת הטיפול. עם טיפול מוצלח, מצב הכיבים משתפר באופן סימפטומטי תוך 3 ימים ובאופן אובייקטיבי תוך 7 ימים מתחילת הטיפול. אם לא נצפה שיפור קליני, על הרופא לשקול את האפשרויות הבאות: א) אבחון שגוי, ב) זיהום משותף במחלה מינית אחרת, ג) המטופל נגוע ב-HIV, ד) אי היענות לטיפול, או ה) הזן הסיבתי של H. ducreyi עמיד לתרופה שנקבעה. הזמן הנדרש לריפוי מלא תלוי בגודל הכיב; כיב גדול עשוי לדרוש יותר משבועיים של טיפול. בנוסף, הריפוי איטי יותר אצל גברים לא נימולים שהכיב שלהם ממוקם מתחת לערלה. בלוטות לימפה תנודות לוקחות זמן רב יותר להירפא קלינית מאשר הכיב להחלים, ואפילו עם טיפול מוצלח, ייתכן שיידרש ניקוז. חתך וניקוז של בועות עשויים להיות עדיפים על שאיבת התוכן באמצעות מזרק מכיוון שניקוז דורש פחות הליכים נוספים, אם כי שאיבה היא הליך פשוט יותר.

ניהול של בני זוג מיניים

יש לבדוק ולטפל באנשים שקיימו מגע מיני עם חולים עם צ'נקרואיד ב-10 הימים שלפני הופעת התסמינים הקליניים אצל חולים אלה, גם אם אין להם תסמינים של המחלה.

הערות מיוחדות

הֵרָיוֹן

בטיחות האזיתרומיצין בנשים הרות ומניקות לא נקבעה. ציפרופלוקסצין אסור להשתמש בו במהלך ההריון. לא דווח על תוצאות שליליות בהריון או על חריגות עובריות עם צ'נקרואיד.

זיהום HIV

יש לעקוב מקרוב אחר חולים הנדבקים יחד ב-HIV. חולים אלו עשויים להזדקק לקורסי טיפול ארוכים יותר מאלה המומלצים בהנחיה זו. ריפוי כיבים עלול להתעכב בחולים נגועים ב-HIV, וכל משטר טיפול נתון עלול להיות לא יעיל. מכיוון שנתונים מוגבלים על היעילות הטיפולית של משטרי הטיפול המומלצים בצ'פטריאקסון ואזיתרומיצין בחולים נגועים ב-HIV, ניתן להשתמש בהם בחולים אלו אם קיים מעקב. ישנם מומחים המציעים להשתמש בקורס טיפול של 7 ימים באריתרומיצין בחולים נגועים ב-HIV.

[ 1 ]